Przebieg pooperacyjny był powikłany niewydolnością oddechową z koniecznością przedłużonej respiratoroterapii i rozedmą podskórną wymagającą ponownego drenażu prawej jamy opłucnowej. Pacjent został przeniesiony w 14 dobie po operacji na rejonowy oddział kardiologiczny w celu dalszego leczenia i rehabilitacji.

Omówienie

Rozwarstwienie aorty jest spowodowane pęknięciem błony wewnętrznej, przez którą krew dostaje się między zewnętrzną a wewnętrzną warstwę błony środkowej, wytwarzając kanał fałszywy (preparat histopatologiczny przedstawiono na rycinie 13, a preparat sekcyjny – na rycinie 14). Wchodzi w skład grupy ostrych chorób aorty zwanych ostrym zespołem aortalnym, który obejmuje:

• rozwarstwienie aorty
• krwiak śródścienny
• wrzód drążący.

Do czynników ryzyka ostrego zespołu aortalnego zgodnie z rejestrem Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) należą:

• nadciśnienie tętnicze (72%)
• zespół Marfana (5%)
• przyczyny jatrogenne (4%)
• zażywanie kokainy (1,8%).

U pacjentów <40 roku życia czynnikami ryzyka ostrego zespołu aortalnego są:

• zespół Marfana i dwupłatkowa zastawka aortalna (59%)
• nadciśnienie tętnicze (34%)
• miażdżyca (1%).

W przypadku przewlekłych tętniaków aorty ryzyko jej rozwarstwienia lub pęknięcia gwałtownie wzrasta, gdy średnica aorty wstępującej wynosi >60 mm, a zstępującej >70 mm. Chociaż rozwarstwienie aorty może wystąpić u pacjentów z mniejszymi wymiarami aorty, to indywidualne ryzyko jest bardzo małe. Należy jednak zauważyć, że w rejestrze IRAD w momencie stwierdzenia ostrego zespołu aortalnego u 60% pacjentów maksymalny wymiar aorty wynosił <5,5 cm, a u 40% <5,0 cm, co powinno skłaniać lekarza do zachowania czujności diagnostycznej w każdym przypadku znanej wcześniej szerokości aorty. W prezentowanym przypadku wymiary poszerzonej aorty w tomografii komputerowej wynosiły: aorta wstępująca około 49 × 44 mm w przekroju poprzecznym, w łuku do 42 mm, aorta zstępująca do 38 mm.

Najwięcej zachorowań przypada na 5 dekadę życia, przy czym w typie A (rozwarstwieniu obejmującym aortę wstępującą) szczyt zachorowań obserwuje się w grupie 50-55-latków, a w typie B (rozwarstwieniu obejmującym tylko aortę zstępującą) w grupie 60-70-latków. Zachorowania przed 40 rokiem życia dotyczą głównie pacjentów z zespołem Marfana lub wrodzonymi anomaliami zastawki aortalnej. Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety.

Podział według DeBakeya

Podział ten wyróżnia 3 typy rozwarstwienia:

• typ I – rozwarstwienie obejmuje całą aortę; u większości pacjentów pęknięcie błony wewnętrznej znajduje się na przedniej ścianie aorty wstępującej, ale wrota rozwarstwienia mogą znajdować się w łuku lub aorcie zstępującej, a rozwarstwienie może postępować zarówno z prądem krwi, jak i w kierunku przeciwnym
• typ II – rozwarstwienie jest ograniczone do aorty wstępującej; pęknięcie błony wewnętrznej znajduje się zazwyczaj tuż nad zastawką aortalną i kończy przed odejściem pnia ramienno-głowowego.
• typ III – rozwarstwienie rozpoczyna się tuż po odejściu lewej tętnicy podobojczykowej i rozciąga na różnej długości; u części pacjentów ogranicza się do części piersiowej aorty (typ IIIA), częściej jednak sięga poniżej przepony i obejmuje aortę brzuszną (typ IIIB).

Podział Stanford

Podział ten nie uwzględnia lokalizacji wrót rozwarstwienia, a jedynie jego zasięg. Ta klasyfikacja jest używana najczęściej, ponieważ jest najbliższa praktyce klinicznej. Według podziału Stanford klasyfikowane są również krwiaki śródścienne i wrzody drążące. Wyróżnia się 2 typy rozwarstwienia:

• typ A – rozwarstwienie obejmuje aortę wstępującą; odpowiada typowi I i II wg DeBakeya
• typ B – rozwarstwienie obejmuje tylko aortę zstępującą; odpowiada typowi III wg DeBakeya.

Rycina 15. Klasyfikacja umiejscowienia rozwarstwienia aorty. Schemat przedstawiający rozwarstwienie aorty klasy 1, podzielonej przez DeBakeya na typy I, II, III. Przedstawiono także klasy A i B według klasyfikacji Stanford

Typy rozwarstwienia graficznie przedstawiono na rycinie 15.