Rycina 6. Wybrane trzy odprowadzenia z rejestracji holterowskiej 12-odprowadzeniowej. Załamek P w odprowadzeniu II i V5 dwugarbny, jednak czas pomiędzy dwoma szczytami wynosi ok. 90 ms, w odprowadzeniu V2 załamek P jest dwufazowy – dodatnio-ujemny. Czas trwania załamka ok. 140-150 ms, jego początek najlepiej widoczny jest właśnie w V2, koniec w II i V5, w tych odprowadzeniach początkowe 20-30 ms są izoelektryczne. Typowy obraz zaburzeń przewodzenia międzyprzedsionkowego. Pacjent z kardiomiopatią rozstrzeniową, wymiar lewego przedsionka 54 mm
Rycina 7A. Zapis holterowski 3-kanałowy. Końcowy fragment rytmu komorowego, pobudzenie zatokowe, para pobudzeń komorowych, pobudzenie zatokowe oraz ponownie para lub początek rytmu komorowego. Widoczne rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
Rycina 7B. Ten sam pacjent. Najpewniej koniec rytmu komorowego (dwa zespoły QRS), pobudzenie zatokowe, dalej ponownie rytm komorowy. Widoczne rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe – załamek P po pierwszym QRS, ponadto widoczne jest pobudzenie fuzyjne – siódmy zespół QRS
Rycina 8. Rejestracja holterowska 3-kanałowa. Rytm zatokowy zwolniony 45/min. Czwarty zespół QRS wyraźnie przedwczesny, poprzedzony ujemnym załamkiem P’, podobny załamek widoczny jest po zakończeniu załamka T pobudzenia przedwczesnego, jest on nieprzewiedziony. Należy rozpoznać parę pobudzeń przedwczesnych przedsionkowych
Rycina 9. Zapis holterowski 3-kanałowy. Rytm zatokowy zwolniony 45-50/min. Widoczna pauza R-R o czasie trwania 2,7 s. W jej obrębie widoczne są cztery załamki P’ (pierwszy na szczycie załamka T) – rozpoznajemy częstoskurcz przedsionkowy nieprzewiedziony 4P’ 160/min
Rycina 10. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy. Rytm zatokowy o częstości 75-80/min. Blok przedsionkowo-komorowy III°, prezentowany przykład może sugerować blok II° 2:1. Rytm zastępczy komorowy o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Widoczna jest jednak niewielka zmienność odstępów PQ. Ponadto proszę zwrócić uwagę na dolny panel, na którym zaznaczono załamki P (kreski) oraz dwa pobudzenia przedsionkowe z ujemnym P’ niezmieniające kroku rytmu zastępczego. Widoczne jest również nieznaczne „skracanie się” PQ, co wyklucza możliwość bloku II°
Rycina 11. Zapis holterowski 12-odprowadzeniowy, ten sam pacjent. W tym fragmencie zapisu dobowego nie ma już wątpliwości co do występowania bloku przedsionkowo-komorowego III°. Rytm zatokowy – załamki P o częstości 90-95/min, niewielka niemiarowość (rzędu 20-40 ms), rytm zastępczy komorowy o morfologii bloku prawej odnogi pęczka Hisa. Proszę zwrócić uwagę, że – podobnie jak powyżej – możemy dostrzec załamek P’ pobudzenia przedsionkowego przedwczesnego nieprzewiedzionego – po drugim QRS od początku zapisu i przed drugim od końca zespołem QRS
Drodzy Czytelnicy, pewien chaos w zaprezentowanych przykładach był celowy – chciałem, by odnosiły się one zarówno do bieżącego artykułu, jak i nawiązywały do poprzedniego. W podsumowaniu pragnę podkreślić, że podstawę dobrej interpretacji w arytmologii stanowi zdecydowanie dokładne mierzenie odległości między załamkami P (badanie ich kroku) oraz związku z zespołami QRS. Ponadto – porównywanie kształtów i logiczna analiza oparta na podstawowych kryteriach.
Na zakończenie zapraszam do obejrzenia filmu (zapowiadanego już w poprzednim numerze) pt. „EKG: pierwsze spojrzenie i interpretacja”. Szczegóły znajdą Państwo pod linkiem https://pody.pl/film-kpd052025.