Szanowni Państwo, Drodzy Czytelnicy!

Artykuł, który właśnie czytacie, jest z jednej strony pewnym powtórzeniem wiadomości zawartych we wcześniejszych „Przypadkach EKG”, opartym na przykładach elektrokardiogramów, z którymi miałem do czynienia w ostatnich kilku tygodniach. Z drugiej strony stanowi wprowadzenie do kolejnego tekstu, który będzie poświęcony częstoskurczom z szerokimi zespołami QRS.

Zaczniemy od przypomnienia kilku niezwykle istotnych informacji dotyczących definicji i kryteriów. Powrócimy również do ważnej (moim zdaniem podstawowej) reguły interpretacji EKG: „szukam – porównuję – mierzę”. Utrwalenie wspomnianych wiadomości jest niezbędne w celu uniknięcia błędów oraz zrozumienia trudnego zagadnienia, jakim jest różnicowanie częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS, a właściwie dla potwierdzenia komorowego pochodzenia arytmii widocznej w zapisie EKG. Podane niżej definicje mogą wydać się Państwu chaotyczne, ale zaręczam, że tak nie jest.

1. Zahamowanie zatokowe – nagłe wydłużenie odstępu PP przekraczające 140% czasu trwania poprzednich odstępów RR przy braku spełnienia kryteriów diagnostycznych dla bloku zatokowo-przedsionkowego II°. Dość często mylone z blokiem zatokowo-przedsionkowym II°.
2. Pauza – odstęp między następującymi po sobie zespołami QRS (czyli odstęp RR) >2 s.
3. Tachykardia zatokowa (przyśpieszony rytm zatokowy) – rytm zatokowy o częstotliwości >100/min. Należy pamiętać, że w spoczynkowym zapisie EKG częstotliwość >100/min występuje rzadko (nadczynność tarczycy, niedokrwistość, stany zapalne, stany wzmożonego pobudzenia emocjonalnego, niewydolność serca), lepiej pomyśleć o częstoskurczu przedsionkowym pochodzącym z ogniska ektopowego znajdującego się blisko węzła zatokowego.
4. Częstoskurcz – obecność załamków P’ lub zespołów QRS – minimum 3 kolejnych o częstości co najmniej 100/min.
5. Blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) – kryteria rozpoznania (wszystkie muszą być spełnione):
   • obecność zespołów QRS o czasie trwania ≥120 ms
   • załamek S szerszy od załamka R i/lub o czasie trwania >40 ms w odprowadzeniach I oraz V6
   • obecność zespołów QRS o typie morfologii rsr’, rsR’, rSR’ (r’ lub R’ o dłuższym czasie trwania niż r) lub obecność szerokiego, często zazębionego załamka R w odprowadzeniach V1 i/lub V2
   • czas do szczytu załamka R w odprowadzeniu V1 >50 ms
   • obecność wtórnych zmian ST-T: skośne w dół obniżenie odcinka ST i ujemne lub ujemno-dodatnie załamki T – zmiany obecne w odprowadzeniach V1 i V2 oraz ewentualnie V3.
6. Blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) – kryteria rozpoznania (wszystkie muszą być spełnione):
   • czas trwania zespołu QRS ≥120 ms
   • szeroki, zazębiony załamek R lub załamek R z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6 lub rzadko zespół RS w odprowadzeniach V5-V6, będący skutkiem przesunięcia strefy przejściowej w lewo
   • zespół QS lub rS w odprowadzeniach V1-V3
   • czas do szczytu załamka R w odprowadzeniach V5, V6 >60 ms
   • zmiany ST i T przeciwstawne do głównego wychylenia zespołu QRS, ale wariantem normy mogą być dodatnie załamki T w odprowadzeniach z dominującym załamkiem R.
7. Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS:
   • częstoskurcze komorowe
   • stymulacja komorowa >100/min
   • częstoskurcze nadkomorowe – przewodzone z aberracją i zespołami QRS o morfologii RBBB lub LBBB
   • częstoskurcze nadkomorowe przewodzone z preekscytacją
   • częstoskurcze nadkomorowe u chorych z „poszerzonym” zespołem QRS wynikającym z choroby podstawowej (istotne uszkodzenie serca – niespecyficzne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, stosowanie leków przeciwarytmicznych prowadzących do wydłużenia czasu trwania zespołu QRS, hiperkaliemia i wiele innych)
   • częstoskurcze przedsionkowo-komorowe (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia) antydromowe
   • trzepotanie przedsionków z aberracją przewodzone do komór 2:1 lub 1:1
   • artefakty (!).

Pamiętajmy również, że nie możemy sugerować się przedziałami wartości częstotliwości: fali F (definicyjnie jest to najczęściej >250/min), fali f (najczęściej >350/min) lub częstoskurczu przedsionkowego (100-250/min). Jeśli obecna jest linia izoelektryczna – mamy do czynienia z częstoskurczem przedsionkowym. Pamiętajmy również, że fala F jest najlepiej widoczna w odprowadzeniach kończynowych i tam również szukamy braku linii izoelektrycznej; fala f jest z kolei najlepiej widoczna w odprowadzeniu V1, ponadto w przypadkach niskonapięciowego migotania przedsionków może być zauważalna w kilku, a nawet tylko jednym odprowadzeniu.