Wprowadzenie

Zainteresowanie zastawką trójdzielną w ostatnich latach istotnie wzrosło, co związane jest z dynamicznym zwiększeniem liczby dorosłych z wadami wrodzonymi serca, dotyczącymi zazwyczaj prawej komory i prawego przedsionka, jak i rozwojem technik operacyjnych zastawki mitralnej. Skuteczny zabieg na zastawce mitralnej nie zapobiega bowiem narastaniu istotnie pogarszającej rokowanie wtórnej niedomykalności zastawki trójdzielnej. Konieczna jest więc znajomość patomechanizmu przedstawionych zjawisk, możliwości diagnostycznych i wskazań do ewentualnego zabiegu kardiochirurgicznego, dostępnych technik operacyjnych i oczekiwanych wyników leczenia.

Anatomia i fizjologia

Zastawka trójdzielna jest największą i najbardziej dokoniuszkowo położoną ze wszystkich zastawek serca. Składa się z trzech płatków, z których największy jest płatek przedni, drugi co do wielkości tylny płatek jest zazwyczaj wielosegmentowy, a najmniejszy jest leżący bardziej dokoniuszkowo płatek przegrodowy. Płatki podtrzymywane są przez dwa (bardzo rzadko trzy) mięśnie brodawkowate. Przedni mięsień łączy się z płatkiem przednim i tylnym, a tylny z płatkiem tylnym i w mniejszym stopniu przegrodowym. Płatek przegrodowy podtrzymywany jest dodatkowo przez nici ścięgniste wychodzące bezpośrednio z przegrody międzykomorowej, co sprawia, że jest on znacznie mniej mobilnym niż pozostałe płatki. Istnieją też liczne nici ścięgniste łączące pozostałe płatki z wolną ścianą prawej komory. Złożoność struktur zastawki powoduje, że czasami trudno precyzyjnie ustalić miejsce komisur. Pierścień włóknisty, na którym utrzymują się płatki jest strukturą przestrzenną przypominającą siodło. Najniżej (najbliżej koniuszka) znajduje się jego część tylno-dolna, a najwyżej w kierunku przedsionka część przednio-przegrodowa. Pierścień jest w większości (poza odcinkiem przegrodowym) otoczony przez mięśniówkę jam prawego serca i jest strukturą bardzo dynamiczną, ponieważ może zmieniać swoją średnicę o około 19%, a powierzchnię aż o 30%. Powierzchnia płatków, wynosząca 3,9-5,6 cm² i zmieniająca się w czasie cyklu serca, jest 1,5 do 2 razy większa niż powierzchnia pierścienia mierzona w maksymalnym skurczu, co stanowi duży margines tzw. powierzchni zamykającej [1,2]. Prawidłowa funkcja zastawki wymaga niezaburzonej skoordynowanej współpracy wszystkich wymienionych komponentów aparatu trójdzielnego. Zmiana jej powierzchni i położenia umożliwia sprawne współistnienie leżących w podobnych płaszczyznach zastawek aortalnej i mitralnej. Pamiętać należy, że funkcja zastawki trójdzielnej istotnie zależy od wolemii – obciążenia wstępnego i następczego [3-5].