Wielka Interna
Pomysł stworzenia Wielkiej Interny był doskonały. Interna coraz bardziej się dzieli. Moje pokolenie wywodzi się jeszcze ze starej szkoły interny. Dopiero z czasem staliśmy się kardiologami, nefrologami czy gastrologami, coraz bardziej oddalając się od korzeni. Coraz więcej wiemy na temat swoich dziedzin i mniej z pokrewnych. Powstają kolejne szczegółowe specjalności, ale każdy lekarz musi mieć korzenie internistyczne. Ze stymulacją serca wiąże się wiele stereotypów i przesądów, dlatego chciałem przedstawić nie tylko podstawowe informacje, ale przypomnieć także zasady postępowania z takim pacjentem. Kolejny rozdział w książce i zarazem ważny temat dotyczy resynchronizacji, czyli dość nowej, bo liczącej zaledwie 16 lat, metody leczenia niewydolności serca przez częściowe korygowanie asynchronii skurczu komór wywołanej zaburzeniami przewodzenia śród- i międzykomorowego. To temat ważny nie tylko dla kardiologów, ale też internistów i lekarzy rodzinnych. Mam nadzieję, że po lekturze będą wiedzieli, że pacjenta z niewydolnością serca, zwłaszcza jawną, oraz z poszerzonymi zespołami QRS trzeba skierować na zabieg wszczepienia stymulatora resynchronizującego. W Wielkiej Internie jest też wiele schematów i obrazów. Lekarze oczywiście wiedzą, jak wygląda elektroda w prawym przedsionku czy w prawej komorze, ale np. trzecia elektroda lewokomorowa wygląda zupełnie nietypowo. Podobnie jak EKG pacjenta z mniej typowymi rodzajami stymulacji wygląda nieco inaczej.Jeden z rozdziałów poświęciłem zakażeniom układów stymulujących, stymulatorów, układów synchronizujących i defibrylatorów. Wszczepianie urządzeń, jak każda chirurgia, jest obarczone powikłaniami, z których infekcje występują najczęściej. Najgroźniejszym powikłaniem elektroterapii jest prawostronne zapalenie wsierdzia. Do tej pory w podręcznikach właściwie nie było rozdziałów poświęconych temu zagadnieniu. To jeden z wielu elementów, które wyróżniają Wielką Internę.

O przełamywaniu bariery strachu i uzależnieniu od katecholamin rozmawiamy z prof. Andrzejem Kutarskim, kierownikiem Kliniki Kardiologii UM w Lublinie

MT: Nie zwolnił pan tempa życia nawet wówczas, gdy rozpoznano u pana kardiomiopatię przerostową. Jak brzmi taka diagnoza dla lekarza kardiologa, który nagle dowiaduje się, że jest chory?

PROF. ANDRZEJ KUTARSKI:Kardiolodzy gorzej i trudniej chorują na serce. Pierwszy etap to raczej opóźnione niż przyspieszone postawienie rozpoznania; potem teoretycznie powinna nastąpić ocena rokowania i dobranie trybu życia. Dla lekarza to trudne albo niewykonalne. Miałem tyle zadań do zrealizowania: praca na kilku etatach, rozpoczęta budowa domu, pożyczki do spłacenia. Tego nie da się zatrzymać. Niespostrzeżenie z drugiej klasy czynnościowej NYHA przeszedłem do trzeciej. Ale tempa życia zwolnić nie mogłem. Gdy byłem już w czwartej klasie czynnościowej, moja sprawność fizyczna się pogorszyła: zacząłem wolniej chodzić po schodach, częściej siadałem. Poza tym zawodowo niewiele się zmieniło. Nie da się na dłuższą metę pracować w szpitalu, wykonując tylko część obowiązków; dyżurowałem, przeprowadzałem zabiegi, musiałem biegać po szpitalu, konsultując pacjentów. Tak się ciągnęło prawie do ostatniego momentu.

MT: Mimo to pan nie przyznawał się do strachu, wyznając zasadę, że mężczyzna rodzi się wojownikiem i nie może się bać śmierci i umierania.

A.K.:Zostałem wychowany na chłopaka, który nie płacze. Zresztą mężczyzna od wieków był myśliwym, który nie może się bać dzikiego zwierzęcia, i wojownikiem, który nie lęka się śmierci. Strach paraliżuje. Przed przeszczepem uprawiałem sporty, jak nurkowanie czy taternictwo, w których strach musi być wyeliminowany. Nie zrozumiem też nigdy pacjenta, który mówi, że się panicznie boi operacji. Miewałem ciężkie arytmie komorowe, ostre załamania hemodynamiczne, ale wówczas myślałem tylko, co zrobić w danej sytuacji, nigdy nie miałem momentów paniki.

MT: Nawet przed planowanym przeszczepem serca? Wiedział pan przecież, że w 15 proc. zabieg kończy się niepowodzeniem?

A.K.:A bez? Wiedziałem, jak to się skończy. Do końca pracowałem normalnie. Po zatrzymaniu krążenia i reanimacji dostałem pokój na terenie kliniki kardiologii. Nie nadawałem się do wypisu ze względu na możliwość ponownego załamania krążenia. Nie odpowiadała mi jednak rola pacjenta. Wykonywałem większość obowiązków z zabiegami włącznie, z tym że nie wychodziłem poza oddział. W przeddzień przeszczepu serca wszczepiałem jeszcze pierwszy kardiowerter-defibrylator w Lublinie. Nie zniósłbym leżenia w sali i myśli, że czekam na ratunek. Przeszczep wykonano w trybie przyspieszonym. Operował mnie prof. Marian Zembala wraz ze swoim zespołem w Zabrzu. Oczywiście człowiek szykuje się na pewne ryzyko. Ostatnią noc przesiedziałem z żoną. Zapisywaliśmy wszystko, co trzeba załatwić, co zapłacić, co komu oddać. Przygotowywaliśmy się na możliwość niepowodzenia, ale bez strachu.

MT: W tamtym okresie sam pan wymagał CRT, a był pan jedynym lekarzem w Polsce wykonującym wówczas te zabiegi.

A.K.:Przez kilka lat wiedziałem, że mam wskazania do CRT, i mogłem to zrobić każdemu w Polsce za wyjątkiem siebie. A w tamtym okresie nie było mnie stać na bilet do innego kraju, gdzie wykonują taką procedurę, a tym bardziej na jej opłacenie.

MT: Po przeszczepie szybko wrócił pan do dawnych zajęć.

A.K.:Po siedmiu tygodniach od przyjęcia do Zabrza pojechałem samochodem na zjazd do Kościeliska, stamtąd do kliniki, gdzie czekały zabiegi i pacjenci. Od tego czasu nawet jeden dzień nie byłem na zwolnieniu lekarskim, a minęło już prawie 13 lat. W tej chwili jestem w drugiej klasie czynnościowej. To niezły wynik jak na moje sześćdziesiąt parę lat. I poza jedną grypą nie miałem żadnych infekcji. Ale to nie moja zasługa - dobrze prowadzona immunosupresja pozwala funkcjonować zawodowo. Nawet lekarzowi, który na co dzień ma bezpośredni kontakt ze zropiałymi ranami i bakteriami. Nie kryję się z faktem przebycia przeszczepu. Swoim życiem staram się ukazywać przeogromną skuteczność tej metody.

MT: Pierwszą pracę podjął pan w Zakładzie Patologii Ogólnej i Doświadczalnej.

A.K.:„Mikrochirurgii” nauczyłem się na szczurach i królikach. Doświadczenie przydało się, gdy asystowałem przy pierwszych zabiegach wszczepienia stymulatorów. I gdy chirurg męczył się z żyłą odpromieniową, narzekając, że taka mała, zastępowałem go przy stole. Szybko też zrozumiałem dzięki wielkiemu interniście, prof. Kędrze, że chcąc rozwijać się naukowo, trzeba publikować. To były ciężkie lata. Miałem małe dziecko, żonę na stażu. Byłem na specjalizacji, a wolne wieczory poświęcałem pisaniu prac naukowych. Początki drogi zawodowej naukowca, który jednocześnie chce być lekarzem, są koszmarne: niska pensja, dorabianie na dyżurach i w poradniach, badania, zjazdy, nauka do specjalizacji. Niewiele osób to wytrzymuje.

MT: Pan wytrzymał?

A.K.:Zawsze chciałem się realizować naukowo. Ale zwłaszcza w medycynie - nauka to chęć dzielenia się wiedzą i doświadczeniami. Przekaz drogą prezentacji kongresowych i publikacji w prasie fachowej. Jeżeli robi się coś nowego, ciekawego - trzeba to pokazać. A jednocześnie poczytać, co wiedzą na ten temat inni, porównać swoje obserwacje. To wciąga, staje się wewnętrzną potrzebą. Tak jak większość z nas miałem osiągnięcia, które wówczas uważałem za bardzo ważne. Niektóre przeszły do lamusa, inne być może mają jakieś znaczenie. I tak pod koniec lat 70. zajmowałem się rejestracją krzywej ciśnień z lewego przedsionka za pomocą balonika wprowadzonego do przełyku. Zakładaliśmy, że dzięki tej metodzie będziemy rozpoznawać więcej niż za pomocą słuchawki, RTG i EKG. Minęło dziesięć lat i rozpoczęła się era elektrokardiografii. Metoda odeszła w niepamięć. Zajmowałem się też wykorzystaniem stymulacji serca z przełyku w celu przerwania arytmii, co dziś zostało zastąpione przez powszechnie wykorzystywaną ablację. Ale udało mi się przełamać barierę strachu, wprowadzić ablację za pomocą prądu stałego z kardiowertera-defibrylatora, co później zostało zmienione na prąd o częstości radiowej. Kolejne moje cele dotyczyły fizjologicznej stymulacji przedsionkowej. Metoda, którą wprowadziłem w Lublinie, napotkała opór środowiska. To był okres, gdy miałem wszystkich przeciwko sobie. Mówiono, że robię eksperymenty na pacjentach. Miałem starcia z wielkimi kardiochirurgami, którzy mówili: „Zwycięzców się nie sądzi, ale proszę tego nie propagować”. Nie miałem jeszcze znanego nazwiska i byłem traktowany jak śmieszny doktor z prowincjonalnego ośrodka, który próbuje uczyć sławy kardiologii.

MT: To wymagało odwagi i determinacji?

A.K.:Ale też wiedzy i umiejętności przekonywania. Pamiętam głosy z sali: „Zabrać mu dyplom”, gdy próbowałem wprowadzić coś nowego. Gdy podczas kongresu przedstawiałem nowe sposoby stymulacji przedsionkowej, lekarze protestowali: „Co on nam tu mąci w głowach, mamy swoje procedury, po co komplikować sobie życie”. Ale w końcu coś z tego zostawało w świadomości, a to jest najważniejsze.

MT: I to jednak pan, a nie wielkie ówczesne sławy kardiologii, wszczepił pierwszy stymulator resynchronizujący?

A.K.:Pomysł zaczerpnąłem od lekarza Filipa Rittera z Francji, którego poznałem na zjeździe w Maroku. Prezentował swoje obserwacje u kilkunastu pacjentów. Wróciłem do Lublina i spróbowałem wykonać to samo. Metoda rzeczywiście działała i zacząłem ją od tamtego czasu szeroko stosować. Byliśmy wówczas trzecim ośrodkiem na świecie, który wykonywał stymulację resynchronizującą. Popularyzacja tej wiedzy była niełatwa. Jeździłem w celach szkoleniowych m.in. nocnym pociągiem do Gdańska, Koszalina z przesiadką w Radomiu, w nocy zimą stałem na dworcu, by rano wszczepić kilka układów resynchronizujących i znów nocą wracać do Lublina. Dziś to prawie rutynowy sposób leczenia.

MT: A pan koncentruje się na leczeniu powikłań.

A.K.:Jestem najstarszym lekarzem, który najdłużej w Polsce wszczepia stymulatory. I wszczepiłem ich chyba najwięcej. Wiedziałem, że kiedyś zostanę za to ukarany przez los. U wielu pacjentów wrośnięte elektrody wewnątrzsercowe trzeba usuwać bądź wymieniać z powodu uszkodzeń, złamań i zakażeń. Zająłem się leczeniem powikłań elektroterapii u pacjentów z całej Polski. I znów się zaczęła wędrówka po kraju. Wykonuję tygodniowo średnio osiem zabiegów, niektóre w innych szpitalach w Polsce. To ogromny stres i obciążenie, również fizyczne.

MT: Nadal, po tylu latach?

A.K.:Nawet bardziej. Jeśli trafia do nas pacjent z OZW, staramy mu się pomóc. Nie zawsze się udaje. Ale wszyscy rozumieją, jeżeli coś pójdzie nie tak. Był chory. Natomiast przy powikłaniach stymulacji przyjeżdża do nas pacjent w pełni sił, który choć nosi bombę zegarową w sercu, jest często w dobrym stanie ogólnym i wszystko, co złe może się wydarzyć, będzie wiązane z zabiegiem. To ogromne obciążenie psychiczne. Koledzy czasem pytają, po co to robię. Odpowiadam wówczas, że jedni skaczą na bungee, ja usuwam elektrody, również u dzieci. Zawsze przy tym myślę, co bym powiedział czekającym rodzicom, jeśli zabieg zakończyłby się ciężkim powikłaniem. Wyniki jak do tej pory mam nawet lepsze od podawanych w światowym piśmiennictwie, ale zdaję sobie sprawę, że statystyka jest nieubłagana i kiedyś może nastąpić nawet seria komplikacji. Dlaczego szukam kolejnych wyzwań? Myślę, że jestem uzależniony od katecholamin.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Mikołaj Majda)