Wielka Interna

W Wielkiej Internie napisałam dwa rozdziały poświęcone strategii leczenia i monitorowania farmakologicznego cukrzycy. Wytyczają one kierunki postępowania. Bardzo często lekarzom wydaje się, że jest to choroba, która przebiega łagodnie, i w konsekwencji nie zlecają badań dodatkowych, nie zwracają uwagi na źle wyrównaną cukrzycę, szczególnie jeśli pacjent dobrze się czuje, bagatelizują nadciśnienie tętnicze, jeśli jest nieznacznie podwyż­szone, ignorują nadwagę i otyłość, jeśli nie przeszkadza choremu w normalnym funkcjonowaniu. Skutek takiej postawy wyczekującej to powikłania: zawał serca, udar mózgu i inne bardzo poważne konsekwencje zdrowotne, które najczęściej nie są kojarzone z cukrzycą. Dlatego w tomie „Diabetologia” Wielkiej Interny krok po kroku pokazano, jak skutecznie monitorować cukrzycę, jakie parametry brać pod uwagę, by nie dopuścić do takiej sytuacji. Została też przedstawiona strategia postępowania z pacjentem, z uwzględnieniem ogólnych zasad farmakoterapii, kojarzenia poszczególnych grup leków i wykorzystywania ich róż­nych mechanizmów, o których często w praktyce klinicznej zapominamy. Są to podstawowe zasady, które wytyczają kierunki postępowania z chorym na cukrzycę, tak by leczenie było skuteczne i bezpieczne.

O pionierskich badaniach, przyjaźni z pacjentami i pasjach po dyżurze rozmawiamy z prof. Lilianą Majkowską, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych PUM

MT: Mówi pani o sobie: „We wszystkim, co robię, staram się być perfekcjonistką”. To nie zamknęło przed panią pewnych dróg?

PROF. LILIANA MAJKOWSKA:Pewnie jedne zamknęło, inne otworzyło. Byłam grzecznym i odpowiedzialnym dzieckiem. Teraz, z perspektywy czasu, wiem, że byłam nad wyraz dorosła. Myślę, że cechowały mnie również pewne tzw. męskie cechy charakteru. Odmawiałam noszenia sukienek, najczęściej bawiłam się z chłopcami w zabawy typowo chłopięce. Do tej pory preferuję rozmowy z mężczyznami, które uważam za ciekawsze i bardziej konkretne. Dlatego gdy przyszedł czas wyboru specjalizacji, postawiłam na kardiologię wymagającą siły charakteru, w owym czasie najchętniej wybieraną przez mężczyzn. Ale mój plan się nie powiódł. Przez trzy lata czekałam na obiecany etat w Klinice Kardiologii. Mimo że w tym czasie odbyłam staż z interny i zatrudniłam się w Zakładzie Historii Medycyny, uważam ten okres za zmarnowany. Choć po latach było mi miło, gdy obecny rektor PUM, prof. Andrzej Ciechanowicz powiedział, że do tej pory pamięta mój piękny wykład o Hipokratesie.

MT: Kardiologiem jednak pani nie została.

L.M.:Szansę na zaistnienie w medycynie dał mi prof. Stanisław Czekalski. Przygarnął mnie do swojej Kliniki Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii. Profesor Czekalski to znakomity naukowiec i człowiek z wielką charyzmą, który otworzył przed nami świat badań naukowych. Przyciągał zdolnych, pracowitych młodych ludzi i z każdego wykrzesał entuzjazm. W klinice poznałam też pierwszego jej kierownika, emerytowanego, blisko 80-letniego prof. Marka Eisnera. Ponieważ był znakomitym klinicystą z nosem internistycznym, staraliśmy się korzystać z jego umiejętności. Profesor spędzał godziny w bibliotekach, a trzeba pamiętać, że była to era przed internetem, i często nas zaskakiwał pytaniami: „To pani tego nie wie, przecież to w NEJM opublikowali„. Myślę, że dzięki niemu zainteresowałam się cukrzycą, głównie typu 1. Zaczęłam zajmować się młodzieżą. Z czasem, gdy jakiś 20-latek biegł korytarzem, koledzy żartowali, że to na pewno do mnie. Jest to specyficzna grupa chorych, z którą można się zaprzyjaźnić. Poza tym lubię, gdy coś się dzieje, i do wszystkiego podchodzę z entuzjazmem. Niedawno młody lekarz zadał mi pytanie dotyczące mechanizmu działania leku w pewnej jednostce chorobowej. Nie potrafiłam odpowiedzieć. Szukałam w podręcznikach i tak mnie to gnębiło, że zadzwoniłam do kilku znajomych profesorów. Żaden nie znał odpowiedzi. Długo próbowałam znaleźć rozwiązanie.

MT: Pani pasja przełożyła się też na konkretne osiągnięcia kliniki, m.in. pierwszy w województwie zachodniopomorskim ośrodek pomp insulinowych dla dorosłych.

L.M.:Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych PUM została stworzona przeze mnie od podstaw w 2008 roku. W nowym miejscu, po przeprowadzeniu generalnego remontu trwającego ponad rok, którego pilnowałam osobiście, z nowym wyposażeniem i przede wszystkim z nowym zespołem, rozpoczęliśmy pracę. To dzięki nim, doskonałym lekarzom, pielęgniarkom, edukatorkom oraz świetnej dietetyczce, osiągnęliśmy bardzo dużo. Wspólna praca doprowadziła do tego, że dorośli w naszym województwie mają dostęp do pomp insulinowych. Wcześniej takie ośrodki istniały tylko przy klinikach pediatrycznych. W klinice mam fantastycznych internistów i diabetologów. Staramy się doskonalić opiekę nad chorym z cukrzycą, łącząc działania kliniczne z nauką. Skąd czerpiemy pomysły naukowe? Myślę, że to przychodzi, gdy spotykamy się z jakimś problemem klinicznym. Podobnie było, gdy jako młoda lekarka stawiałam sobie pytania naukowe. Pierwszy problem, z którym musiałam się zmierzyć, dotyczył obecności przeciwciał przeciwwyspowych (ICA) u chorych na cukrzycę. W Polsce nikt się tym nie zajmował. Byłam krótko po studiach, a metodę znałam tylko z piśmiennictwa. Prawidłowe oznaczenie przeciwciał przeciwwyspowych było czasochłonne; wymagało robienia preparatów mikroskopowych na trzustkach ludzkich grupy 0, pobieranych od dawców narządów na bijącym sercu. Prosiłam transplantologów, by na koniec zabiegu odcinali dla mnie kawałeczek ogona trzustki. Kolejnym krokiem było mrożenie tkanki w ciekłym azocie. Czasami w środku nocy przyjeżdżałam na blok operacyjny z termosem, do którego wkładano materiał. A o ciekły azot było trudno, a gdy był nie do zdobycia, stosowałam suchy lód. Pamiętam noc, gdy otrzymałam wezwanie od chirurgów. W drodze na salę operacyjną próbowałam zdobyć ciekły azot lub suchy lód. Bez skutku. Czasu było niewiele. Wpadłam na pomysł, żeby dyżurny technik przyniósł gaśnicę przeciwpożarową, z której po rozbrojeniu wydostaliśmy suchy lód. Kolejnym etapem było krojenie mrożonego fragmentu trzustki na kriostacie, tak aby uzyskać supercienkie skrawki. Ponieważ urządzenia nie było w AM, tę część badań przeprowadzałam w Zakładzie Weterynarii. W oznaczaniu przeciwciał pomogli koledzy z Zakładu Mikrobiologii PAM, którzy dysponowali mikroskopem fluorescencyjnym. Procedurę opracowaliśmy tylko na podstawie dostępnej literatury. Początki były trudne. Oznaczenia czasami wychodziły, czasami nie. W końcu napisałam pismo do USA, do osoby, która była zaangażowana w prowadzenie tych badań, z prośbą o pomoc. Po zastosowaniu się do uwag przeciwciała wyszły fantastycznie. Jakiś czas później do kliniki przyszła paczka - próbki krwi w suchym lodzie z zaproszeniem z uniwersytetu w Gainesville na Florydzie do wzięcia udziału w programie standaryzacji metody oznaczania przeciwciał przeciwwyspowych. Z ośrodków, które zostały zaproszone do tego projektu, mieliśmy najlepsze wyniki, zarówno jeśli chodzi o czułość, jak i swoistość metody. Jest to do tej pory najczulsza metoda, mimo że dostępne są gotowe zestawy immunoenzymatyczne.

MT: Potem modny zrobił się problem insulinooporności w cukrzycy typu 2.

L.M.:Byliśmy pierwszym ośrodkiem w Polsce, który zajmował się takimi badaniami. Specjalną metodą podawało się somatostatynę w stałej dawce w przeliczeniu na kilogram masy ciała w celu zahamowania wydzielania własnej insuliny. Następnie przez trzy godziny podawano w powolnym dożylnym wlewie glukozę i insulinę, precyzyjnie przeliczone na powierzchnię masy ciała danej osoby. Na podstawie stężenia glukozy w ostatniej fazie badania oceniano stopień insulinooporności. Była to trudna metoda, ale pełnoprawna w stosunku do znanej metody klamry metabolicznej. Kiedyś spotkałam na konferencji prof. Ele Feraniniego z Pizy, autorytet w dziedzinie insulinooporności na świecie. Był pełen uznania dla naszych badań. W oparciu o tę metodę zrobiłam pracę habilitacyjną dotyczącą powiązań między insulinoopornością a sodowrażliwością ciśnienia tętniczego.

MT: W tamtym czasie te badania rozwijały się na Zachodzie. Nie miała pani pokusy, by wyjechać?

L.M.:Pierwsze zaproszenie na stypendium naukowe otrzymałam właśnie od prof. Ele Feraniniego, ale ze względu na problemy zdrowotne rodziców musiałam zostać w kraju. Drugie zaproszenie otrzymałam później od niemieckiego diabetologa Michaela Bergera, z którym pokłóciłam się na kursie zorganizowanym w Gdańsku przez EASD. Byłam wtedy młoda i zbuntowana, szczerze mówiąc, nie wiedziałam, z jak wielkim autorytetem mam do czynienia. Bez skrupułów podeszłam do niego i powiedziałam, że nie zgadzam się z tym, co powiedział podczas wykładu. Następnego dnia podczas sesji naukowej profesor wrócił do tematu insulinooporności i zapytał: „Gdzie jest ta osoba, która się wczoraj ze mną kłóciła przy ognisku”. Zrobiło mi się wstyd, bałam się odezwać publicznie. Po wykładzie podeszłam do profesora i przeprosiłam za swoje zachowanie. Uspokoił mnie, tłumacząc, że nie byłam niegrzeczna, a moja śmiałość i umiejętność obrony swoich racji tak go zaintrygowały, że chciałby mi zaoferować staż u siebie w klinice.

MT: Potem zajęła się pani schematami intensywnej insulinoterapii.

L.M.:Byliśmy pierwszym lub jednym z pierwszych ośrodków w Polsce, który wdrożył tę metodę. Pacjentem, którego do dziś pamiętam, był przystojny, pełen życia chłopak, u którego cukrzycę zdiagnozowano kilka dni przed maturą. Przyszedł do mnie kiedyś z informacją, że wybiera się na studencki obóz narciarski. Bardzo to przeżywałam. Nie było wiadomo, czy insulinoterapia sprawdzi się przy tak intensywnym uprawianiu sportu. Poprosiłam, by po powrocie jak najszybciej pojawił się u mnie. Zapytałam, czy jeździł tak dużo jak jego koledzy. Odparł, że na stoku spędził znacznie więcej czasu niż inni, a ja pomyślałam, że osiągnęliśmy sukces. Postęp jest namacalny, ale wiem, że mamy jeszcze wiele do zrobienia. Dlatego staram się poświęcać w pracy naukowej praktycznym aspektom, które mogą się przełożyć na poprawę jakości życia chorego. Pracujemy obecnie nad wartością diagnostyczną hemoglobiny glikowanej oraz optymalnym doborem róż­nych rodzajów insulin do posiłków. Mam nadzieję, że nasze badania zostaną kiedyś wykorzystane w praktyce klinicznej. Entuzjazm i optymizm mnie nie opuszcza. Na wielu polach staram się żyć aktywnie.

MT: Jest pani znana z zamiłowania do zwierząt i ekologii

L.M.:Mam kota i dwa psy. Jeden ze schroniska, drugi rasowy, czarny terier rosyjski. Walczę też o rezerwaty ptaków, co czasami oznacza interwencję w Ministerstwie Środowiska. Chętnie jeżdżę na nartach, do niedawna konno, ale w przeciwieństwie do mojego męża i syna, fanów sportów ekstremalnych, jestem raczej spokojna. Nie potrzebuję adrenaliny.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Andrzej Szkocki)