Wielka Interna, czyli drogowskaz poruszania się po medycynie
Postęp, który nastąpił od czasów podręcznika prof. Witolda Orłowskiego czy „Choroby niedokrwiennej” prof. Kazimierza Jasińskiego, jest oszałamiający. Dlatego potrzebna jest Wielka Interna, książka podsumowująca pewien etap wiedzy, która jest katalogiem problemów najczęściej występujących w danej dziedzinie. Oceniając Wielką Internę, musimy brać pod uwagę coś więcej niż tylko jej walor dydaktyczny. Wielka Interna stanowi drogowskaz poruszania się po medycynie. Daje lekarzowi to, co jest naprawdę ważne. Ten drogowskaz powinien służyć nam na co dzień w szukaniu rozwiązań i odpowiedzi na dylematy terapeutyczne. Elementem, który wyróżnia Wielką Internę, jest współautorstwo w tworzeniu jej treści najlepszych autorów i liderów opinii. Zaproszenie do współtworzenia Wielkiej Interny świadczy o pozycji autora, którą się zajmuje w hierarchii zawodowej. Jestem współautorem dwóch rozdziałów poświęconych zespołowi Marfana i ostremu zespołowi wieńcowemu bez uniesienia odcinka ST. Zespół Marfana to choroba wymagająca licznych, powtarzających się interwencji kardiochirurgicznych. Najgroźniejszym powikłaniem jest pęknięcie tętniaka aorty. I tylko wczesne rozpoznanie i operowanie, w sytuacji gdy mamy poszerzoną aortę bez cech jej pęknięcia, daje chorym szansę na przeżycie. Natomiast zawał serca bez uniesienia odcinka ST to aktualnie najczęściej występujący zespół spośród ostrych zespołów wieńcowych. Nasze wieloletnie doświadczenia w tym zakresie dowiodły, że ma on tak samo złe rokowania jak zawał z uniesieniem odcinka ST. Ale z niejasnych przyczyn jest on traktowany lżej przez lekarzy POZ i internistów. Być może jest to wynikiem braku klasycznych objawów, czyli fali Pardee w EKG. Przy zawale bez uniesienia odcinka ST, przy nierzadko prawidłowym EKG, często przyjmuje się postawę wyczekującą. I to jest niebezpieczne, bo chory z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST, choć nie musi mieć wykonywanej koronarografii w ciągu pierwszych 24 godzin, powinien znaleźć się na oddziale kardiologii interwencyjnej. O tym wszystkim piszemy na łamach Wielkiej Interny.

O sukcesach, trudnych decyzjach i zaskoczeniu rozmawiamy z prof. Stefanem Grajkiem, kierownikiem Katedry Kardiologii UM w Poznaniu

MT: Mówi pan o sobie: Jestem bardzo zajęty, na nic nie mam czasu.

PROF. STEFAN GRAJEK:Jestem ciągle czynny zawodowo i jestem z tego dumny! Będę pracował tak długo, jak będę mógł. Jestem kierownikiem Katedry i Kliniki Kardiologii w Poznaniu i kardiologiem interwencyjnym od ponad 18 lat. Codziennie wykonuję zabiegi przy stole, a poza tym mam siedem-osiem dyżurów interwencyjnych w miesiącu. Są różne opinie w środowisku odnoszące się do tego, czy ja rzeczywiście muszę tym wszystkim się zajmować. Pewnie nie muszę, ale lubię to, co robię. I ciągle potrzebuję adrenaliny. Najważniejszym argumentem jest to, że gdybym tych zabiegów nie wykonywał, miałbym dramatyczne poczucie starzenia się. Nie gonię już za nowymi technikami w kardiologii inwazyjnej. Nie jestem młody, mam 64 lata i wykonuję zabiegi na tętnicach wieńcowych i obwodowych. Nie zamykam ubytków przegrody międzyprzedsionkowej, nie zajmuję się wadami strukturalnymi. To wymaga znacznie większego zaangażowania. Poza tym nie mam już czasu. Kieruję dużym zespołem ludzi, nadto jestem konsultantem kardiologii w województwie lubuskim. Mam wiele zajęć i obowiązków związanych z pracą na Uniwersytecie Medycznym, biorę aktywny udział w wielu sympozjach i spotkaniach naukowych. Więcej rzeczy już nie zdołam zrobić.

MT: Po 18 latach pracy nadal można mówić o adrenalinie?

S.G.:Ciągle. Jest coś fascynującego w angioplastyce. Choć od lat pracuję na trzech tętnicach wieńcowych, zawsze jest to inny wariant, inny układ, odmienna sytuacja. Oczywiście gdyby rozpatrywać tylko anatomię tętnic, można powiedzieć, że przesadzam, ale jeśli do tego dołożymy stan kliniczny pacjenta, choroby współistniejące, wywiad, to podejmowanie takich decyzji nigdy nie jest takie samo. To jest bardzo emocjonujące, bo w kardiologii interwencyjnej nie ma prostych odpowiedzi. I nawet takiego starego zawodowca jeszcze wiele rzeczy potrafi zadziwić. Czasem zdarza się, że zmiana, która wyglądała na bardzo typową i prostą, zaczyna dostarczać koszmarnych kłopotów. Przy niewielkim ciśnieniu dochodzi do spiralnej dysekcji, która od miejsca pęknięcia naczynia kieruje się w dół lub wstecznie do góry. Pamiętam taką sytuację. Zwężenie ok. 80 proc., zmiana gładka, smukła w środku tętnicy międzykomorowej przedniej. Zrobiliśmy predylatację i nagle się okazało, że spiralna dysekcja obejmuje całą tętnicę. Ustaje przepływ w tętnicy, chory zaczyna się dusić, zgłasza ból w klatce piersiowej, na ekranie pojawia się fala Pardee z niepokojącą bradykardią, spada ciśnienie tętnicze. Na naszych oczach rozwija się ciężki zawał ściany przedniej. I choć potrafimy z takiej sytuacji wybrnąć, ślad pozostanie na całe życie. A przecież chcieliśmy zrobić tylko prosty zabieg angioplastyki, do którego były pełne wskazania. Zaskakuje mnie też, jak wielkie spustoszenie w naczyniach krwionośnych może być dokonane przez proces miażdżycowy. Są chorzy, którzy choć prawie „nie mają naczyń”, nie zgłaszają dolegliwości. Trafił do mnie 32-letni mężczyzna. Miał zamkniętą tętnicę międzykomorową przednią, krytycznie zwężony pień i odcinek proksymalny w tętnicy okalającej. Żył tylko dzięki temu, że dominująca prawa tętnica wieńcowa nie była zmieniona miażdżycowo. Jedynym objawem był spadek tolerancji wysiłku i spadek ciśnienia tętniczego na teście wysiłkowym, bez klasycznych bólów dławicowych. To świadczy o tym, jak mało jeszcze wiemy o patofizjologii krążenia wieńcowego. Trudno zatem wpaść w rutynę, tym bardziej że te procesy chorobowe odmiennie przebiegają u ludzi młodych i starych. Nadto zupełnie inne emocje towarzyszą zabiegom, gdy na stole leży ojciec pięciorga dzieci, ma 50 lat i jest jedynym żywicielem rodziny.

MT: Jak sobie pan radzi z tym ciągłym obciążeniem psychicznym?

S.G.:Można do tego przywyknąć. To nie jest zawodowe zobojętnienie, ale adaptacja psychiczna. Gdybym nie potrafił poskromić swojej wrażliwości i współodczuwania z chorym, musiałbym ciągle płakać. Gdy widzę rozpoznania, które czasem brzmią jak wyrok, a dotykają też moich znajomych i przyjaciół, to je wypieram. Nie zniósłbym tego cierpienia.

MT: Zdarzają się sytuacje podczas zabiegu, które pana przerastają?

S.G.:Oczywiście, ale patrząc na zmiany w naczyniach, intuicyjnie czuję, czy podołam wykonaniu dobrego zabiegu. Czasem na sali widzimy sytuacje, w których ryzyko niepowodzenia jest bardzo wysokie. Nadto zdarza się, że to, co mamy zrobić, jest poza zasięgiem angioplastyki. Oddajemy pacjenta w ręce chirurga. Czasem, choć wiemy, że teoretycznie uda się przeprowadzić angioplastykę, musimy rozważyć możliwe konsekwencje w razie niepowodzenia zabiegu. W takich sytuacjach trzeba się konsultować, co nie każ­demu łatwo przychodzi. W kuluarach nazywamy to „syndromem Boga”. Często dotyka kolegów, którzy mają wielkie sukcesy. Utwierdzeni w przekonaniu, że są niedościgłymi mistrzami, nierzadko pochopnie podejmują brzemienne w skutki decyzje. Przynajmniej do pierwszego błędu. Przyznaję, nigdy tak o sobie nie myślałem. Czasami nie wszystko, co można, należy robić.

MT: Jest pan jednym z czołowych kardiologów w kraju, wiele pan w życiu osiągnął. Ma pan specjalizację z chorób wewnętrznych, kardiologii, hipertensjologii. Jak można uniknąć poczucia wyjątkowości przy tak dużym dorobku?

S.G.:Zauważyłem, że w środowisku lekarskim wystarczy kilka sukcesów, dwie, trzy dobrze opublikowane prace i już nabywa się przekonanie o własnej wyjątkowości. To kwestia osobowości, dyscypliny wewnętrznej. Są ludzie skromni, którzy cały czas mają poczucie swojej niedoskonałości, i tacy, którzy gdy tylko znajdą się na pierwszej stronie „European Heart Journal”, uważają, że są nadzwyczajni. Ja na pewno nie jestem i nigdy nie uważałem się za nadzwyczaj utalentowanego.

MT: Skąd te kompleksy?

S.G.:Czy to muszą od razu być kompleksy? Moim zdaniem to rzetelna ocena swoich możliwości. Nie jestem w medycynie outsiderem. Należę do krajowej czołówki, choć nigdy nie byłem liderem. Cały czas myślę, że trzeba było inaczej rozegrać ten „wyścig”. Mam sobie wiele do zarzucenia. Mogłem zrobić znacznie więcej, aktywniej działać na polu naukowym. Największa moja aktywność intelektualna została zmarnowana w latach 80., 90. Skończyłem medycynę w Poznaniu w 1970 roku i 20 lat przepracowałem w okresie „socjalistycznej szczęśliwości”. A ponieważ nie należałem do gorliwych wyznawców idei, nie byłem faworytem. To zapewne w jakimś stopniu zaważyło na moich losach.

MT: Przecież został pan profesorem.

S.G.:W omawianym okresie nagromadziłem pewien kapitał intelektualny. Miałem wiele publikacji. Profesorem zostałem w 2003 roku za III Rzeczypospolitej. To inne czasy. Poza tym w Polsce profesurę z reguły się dostaje. Wystarczy być cierpliwym, czekać, napisać parę prac i dalej wyczekiwać. Nie jest więc to powód, by mieć poczucie nadzwyczajności swojej osoby. Na szczęście to się teraz zmieniło. Coraz więcej młodych utalentowanych ludzi otrzymuje tytuły naukowe.

MT: Dlaczego pan nie ma poczucia sukcesu? Jest pan liderem opinii, znakomitym kardiologiem interwencyjnym. A dodatkowo walczy pan o stworzenie Zachodniego Centrum Chorób Serca i Naczyń.

S.G.:Nie sądzę, by to się udało. Choć projekt całkowicie nie upadł i co jakiś czas jest reanimowany, wiążącej decyzji rządowej nie ma. Chcę stworzyć wielki kompleks kardiochirurgiczno-kardiologiczny na wzór tych, które są w wielu krajach Europy. Wtedy uznałbym, że odniosłem sukces. Czasem się zastanawiam, dlaczego nie doceniam tego, co udało mi się dokonać. Zapewne to kwestia osobowości? Trudno rozstrzygnąć, gdzie jest źródło moich frustracji, ale faktem jest, że poczucia sukcesu nie mam. Przynajmniej nie w sferze zawodowej. A inne sukcesy? Cóż mam powiedzieć? Życie osobiste miałem burzliwe. Dwukrotnie się rozwodziłem, teraz mam trzecią rodzinę. Dumny jestem z mojego ośmioletniego synka, Maksymiliana, który mi się urodził, gdy miałem 56 lat. Bardziej kocham go miłością dziadka niż ojca. Moja starsza córka, Anna, ma teraz 28 lat. Byłem chyba dla niej za młodym ojcem. Kochałem bardzo, ale traktowałem ją jak przyczynę kłopotów i zmartwień. Gdy w 56. roku życia niespodziewanie zostaje się ojcem, to dla dziecka ma się niewyobrażalne pokłady cierpliwości, wyrozumiałości i miłości. Nie mam ochoty na dydaktykę czy kształtowanie syna na prawego obywatela, tylko chcę go rozpieszczać. Przyznaję, powoduje to liczne awantury rodzinne. Nie bardzo się tym przejmuję, bo syn to mój największy sukces, choć nie pedagogiczny.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Piotr Jasiczek)