Wielka Interna
Wiedza w hepatologii zmienia się bardzo szybko, szczególnie w wirusowych chorobach wątroby oraz transplantologii, która oferuje wielu pacjentom szansę na nowe życie. Podstawą tej zmieniającej się rzeczywistości klinicznej jest z jednej strony rozwój nauki, a z drugiej działanie oparte na standardach, przedstawionych w tomie „Gastroenterologia” Wielkiej Interny. Jestem autorem lub współautorem 10 rozdziałów traktujących zarówno o powikłaniach zaawansowanej niewydolności tego narządu, jak i rzadszych schorzeniach, takich jak choroby naczyniowe wątroby, jej piorunująca niewydolność czy choroby wątroby specyficzne dla ciąży. Ważny jest również, moim zdaniem, rozdział o interpretacji badań laboratoryjnych w hepatologii. Bardzo często do lekarza zgłasza się pacjent, u którego przypadkowo wykryto nieznacznie podwyższone parametry biochemiczne wątroby. Lekarz powinien wiedzieć, kiedy jest to sytuacja potencjalnie groźna i wymagająca pogłębionej diagnostyki specjalistycznej, a kiedy wystarczy wykonać kilka prostych badań biochemicznych, żeby rozstrzygnąć naturę problemu. Wielka Interna to ważny podręcznik, a zawarte w niej standardy winny stanowić gwarancję prawidłowej diagnostyki i leczenia chorego.

O sile walki i osobach, które wskazują drogę, rozmawiamy z prof. Piotrem Milkiewiczem, ordynatorem Pododdziału Hepatologii i Transplantacji Wątroby w Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie oraz kierownikiem Samodzielnej Pracowni Hepatologii PUM

MT: Pana droga do medycyny była dość nietypowa...

PROF. PIOTR MILKIEWICZ:Wychowałem się w Kołobrzegu, w rodzinie bez tradycji lekarskich. Jedną z najważniejszych osób w moim życiu był dziadek, pasjonat fotografii. W latach 20. XX wieku jako jedenastoletni chłopiec sam skonstruował aparat fotograficzny (wówczas powszechne były tzw. aparaty skrzynkowe z jedną soczewką). Często asystowałem mu w ciemni fotograficznej i po nim odziedziczyłem zainteresowanie fotografią, szczególnie czarno-białą. Okres kontestacji zaczął się dosyć wcześnie. Szkołę podstawową ukończyłem z trudem, na samych dostatecznych. W technikum priorytet stanowiły raczej wyjazdy na koncerty w Toruniu czy Jarocinie. Lata 1982 i 1983, stan wojenny, były jednak sygnałem, że nie można już dalej tak dryfować i trzeba coś ze swoim życiem zrobić. Pojawiło się bowiem widmo zasadniczej służby wojskowej, a Ludowe Wojsko Polskie było dla mnie synonimen opresji i najgłębszej patologii. Sensowną opcją wydawały się studia i na półtora roku przed maturą wziąłem się do solidnej roboty. Dostałem się na biologię na UAM w Poznaniu. Początki nie były łatwe i zaległości dały o sobie znać. Kiepsko sobie radziłem, szczególnie z chemią. Ci, którzy oblewali kolokwia, dostawali dwóje, a ja zero z wykrzyknikiem. Na szczęście na I semestrze poznałem dziewczynę, dla której chemia nie miała tajemnic. Najpierw zgodziła się pomóc mi w nauce, a po trzech latach zdecydowała się na krok o wiele bardziej niebezpieczny - została moją żoną (w tym roku mija 25 lat od naszego ślubu). Po dwóch latach stwierdziłem, że te studia to jednak nie to. Pojawiła się myśl o medycynie. Bardzo pomógł mi wtedy ówczesny prodziekan Wydziału Biologii UAM, prof. Joachim Cieślik - do dziś pamiętam rozmowę z tym niesłychanie życzliwym człowiekiem.

MT: Po studiach podjął pan pracę w szpitalu wojewódzkim na oddziale gastroenterologii.

P.M.:Tak. Nasz rejon obejmował dość biedne dzielnice, więc na dyżury trafiało wielu pacjentów w ciężkim stanie. Podczas jednego z nich przywieziono pacjentkę z marskością wątroby, która umierała z powodu niewydolności nerek. Miała zespół wątrobowo-nerkowy, o którym wówczas praktycznie nic nie wiedziałem. W zespole tym nerki, mimo że nie wykazują cech organicznego uszkodzenia, są niewydolne dlatego, że znalazły się w „środowisku hemodynamicznym” wykreowanym przez marską wątrobę. Wtedy zafascynowałem się hepatologią. Transplantologia wątroby była w tamtym czasie w Polsce na początku swojej drogi. Postanowiłem zatem wyjechać za granicę.

Otrzymał pan stypendium Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą.

P.M.:Nie mogłem uwierzyć, gdy otrzymałem szansę wyjazdu na roczne stypendium do Szpitala Królowej Elżbiety w Birmingham, największego w Europie ośrodka transplantacji wątroby. To był rok 1995. W Polsce rok wcześniej dokonano pierwszej udanej transplantacji wątroby u osoby dorosłej. A ja pojechałem do ośrodka, gdzie rocznie przeprowadzano około 150 takich zabiegów, łączna liczba wykonanych transplantacji wątroby przekraczała zaś tysiąc. W Birmingham spędziłem niemal siedem lat, pracując zarówno klinicznie, jak i prowadząc badania naukowe. Bardzo waż­nym momentem było dla mnie spotkanie z prof. Elwynem Eliasem, uczniem legendarnej twórczyni współczesnej hepatologii, prof. Sheili Sherlock. Niestety, we współczesnej medycynie zanika model, w którym podstawą jest relacja uczeń-mistrz, zatem możliwość pracy z prof. Eliasem uważam za swój szczególny przywilej. Do dziś kontaktujemy się, obecnie zaś realizujemy wspólny projekt w ramach grantu z Narodowego Centrum Nauki. Moim nauczycielem, jeżeli chodzi o badania naukowe, był prof. Roger Coleman, którego badania na początku lat 80. zakwestionowały kilka ważnych dogmatów w patofizjologii wątroby i nadały nowe kierunki rozwoju tego działu hepatologii. Razem opublikowaliśmy moje najważniejsze prace w „Hepatology”, „Gut” czy „J Hepatol”. Wiadomość o jego przedwczesnej śmierci była dla mnie wstrząsem również dlatego, że jak na ironię zmarł na ostre żółciopochodne martwicze zapalenie trzustki. U jego podłoża leżą pierwotnie procesy tworzenia konkrementów cholesterolowych i zaburzenia produkcji żółci, czyli zagadnienie, nad którym Roger spędził 30 lat. Był moment, że zastanawiałem się, czy nie zostać w Wielkiej Brytanii. Córki znakomicie radziły sobie w szkołach, a żona kończyła doktorat. Pewnego dnia jednak otrzymałem e-mail od przebywającego wówczas na stażu transplantacyjnym w Groningen chirurga, dr. Macieja Wójcickiego, którego notabene przedtem nie znałem. Maciek (obecnie już profesor) zaproponował mi współtworzenie ośrodka transplantacji wątroby w Szczecinie. Potraktowałem to nie tylko jako wyzwanie, ale też i znak, który przesądził o powrocie.

MT: Stworzenie ośrodka to duże przedsięwzięcie organizacyjne.

P.M.:Wówczas w Szczecinie przeszczepieniami wątroby zajmował się dr Roman Kostyrka, bez wątpienia jeden z najważniejszych pionierów tej dziedziny w kraju. Roman wykonał blisko 60 zabiegów. Dr Wójcicki został kierownikiem nowego programu opartego na standardach z ośrodka, w którym się szkolił. Od tamtego czasu on i jego zespół wykonali około 350 transplantacji, stawiając nas na drugim miejscu w kraju pod względem liczby zabiegów. Po ponadpółtorarocznym pobycie w Polsce stwierdziłem, że powinienem jednak jeszcze poszerzyć swoją wiedzę, i wyjechałem na dwuletnie szkolenie z hepatologii klinicznej na Uniwersytecie w Toronto, pod kierunkiem prof. Jenny Heathcote, która podobnie jak prof. Elias wywodzi się ze szkoły Sheili Sherlock z Royal Free Hospital w Londynie. Na początku dostałem mocno w kość. Zupełnie inny system organizacji pracy, wystawianie ra­chunków za każ­dą procedurę, trudne konsultacje, szkolenie rezydentów. Równocześnie zajmowałem się nauką, przygotowywałem projekt. Wracałem do domu przed północą. Po kilku miesiącach zaproponowano mi etat akademicki oraz zatrudnienie w Toronto Western Hospital w klinice prof. Heathcote. To było wielkie wyróżnienie, ale odmówiłem. Wiedziałem, że pobyt w Kanadzie to tylko pewien etap w moim życiu. Nie mam natury emigranta i na dłuższą metę, mimo świetnych perspektyw, żałowałbym, gdybyśmy tam zostali.

MT: I wrócił pan do Polski?

P.M.:Tak. To była dobra decyzja. Udało mi się stworzyć zespół młodych, ambitnych ludzi zainteresowanych zarówno pracą kliniczną, jak i naukową. Prowadzimy sporo projektów międzynarodowych, głównie dotyczących schorzeń cholestatycznych wątroby. Naukowo pracujemy nad mechanizmami, które prowadzą do rozwoju chorób przebiegających z cholestazą. Ale oczywiście nasza działalność jest zdominowana przez pracę kliniczną. Pamiętam młodą dziewczynę, która przyleciała do nas z okolic Nowego Sącza. Miała piorunującą postać choroby Wilsona, bardzo szybko zapadła w śpiączkę i wymagała pilnego przeszczepienia. W krajach należących do Eurotransplantu 90 proc. pacjentów takich jak ona otrzymuje organ w ciągu 48 godzin. Niestety Polska nie należy do tej organizacji, a stan kliniczny pacjentki pozwalał zakładać, że przeżyje nie dłużej niż kilka dni. Dzięki wiedzy i wysiłkowi naszych anestezjologów intensywistów kierowanych przez dr. Konrada Jarosza chora przeżyła aż 14 dni. Przeszczep się udał. Pacjentka, mimo długiego okresu w śpiączce, nie miała żadnych istotnych powikłań, a przed kilkoma miesiącami urodziła zdrową córeczkę. Niestety, są też chorzy, którym nie daliśmy rady pomóc. Pamiętam 28-letnią pacjentkę. Po transplantacji jej wątroba nie podjęła funkcji, co zdarza się bardzo rzadko. Zgłosiliśmy ją do retransplantacji, ale niestety nie było dawcy. Nadal widzę twarz jej męża, pełną bezsilności i niedowierzania. Czasami są dramaty, z których trudno się otrząsnąć i które jak bumerang powracają w rozmowach w naszym zespole.

MT: Rzeczywiście, takie momenty są emocjonalnie skrajne. Jak zachowuje pan konieczną w takich sytuacjach równowagę?

P.M.:W ogóle, niezależnie od sytuacji, fundamentalne znaczenie ma dla mnie moja wiara. Wiele lat temu, po pewnym doświadczeniu, zafascynowałem się postacią Jezusa. Czytając „Nowy Testament”, zobaczyłem jego bezkompromisowość, między innymi w stosunku do tzw. ludzi religijnych. Wybrałem chrześcijaństwo w sposób świadomy. Jest ono dla mnie o wiele bardziej próbą (czasami mniej, czasami bardziej udaną) budowania relacji z Bogiem aniżeli wyznaniem czy systemem religijnym. Fakt, że jestem protestantem, ma tu drugorzędne znaczenie. Wierzę, że takie podejście pozwala mi spojrzeć na wiele rzeczy z dystansem. I w życiu, i w medycynie jest to bardzo potrzebne.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Andrzej Szkocki)