Wielka Interna
Przez wiele lat uważano, że interna jest podstawową dziedziną medycyny. Ale ponieważ obejmowała bardzo szeroko zarówno diagnostykę, jak i fizjologię i patologię chorób niezabiegowych, zaczęto w niej szukać pewnej specyfiki. W ten sposób w obrębie interny zaczęły się tworzyć inne samodzielne dziedziny medycyny. W związku z tym Wielka Interna musiała opierać się na tym podziale, uwzględniając zarazem specjalności, które, tak jak anestezjologia i intensywna terapia, mają swoje korzenie w zabiegowych dziedzinach medycyny. Niewydolność oddechowa, szczególnie ostra, która ma pochodzenie pozapłucne, jest domeną anestezjologów. Szereg chorób, również tych, które dotyczą odległych od płuc okolic, przebiega z ostrą niewydolnością oddechową. Ci pacjenci trafiają na oddziały anestezjologii i intensywnej terapii. Leczymy również pacjentów po ciężkich urazach, a także z niewydolnością nerek, z ciężką niewydolnością krążenia, z niewydolnością OUN, u których doszło do niewydolności oddechowej. Możliwość napisania rozdziału na ten właśnie temat do Wielkiej Interny poczytuję sobie jako wielki zaszczyt. Moim celem było dostarczenie czytelnikowi nie tylko pogłębionej wiedzy na temat patomechanizmów niewydolności oddechowej, ale jednocześnie wskazanie metod leczenia, które są dostępne. Część z nich może być, przynajmniej w pierwszej fazie terapii, zastosowana na każdym oddziale internistycznym, może być też podjęta przez lekarza rodzinnego. Chciałem jednak, by każdy lekarz wiedział, że niewydolność oddechowa, szczególnie przebiegająca z niewydolnością innych narządów, powinna być leczona w ośrodkach specjalistycznych, które dysponują złożoną techniką leczenia płuc. Nie wszyscy sobie uświadamiają, że płuca, poza wymianą gazową, spełniają bardzo ważną funkcję metaboliczną. Często nie pamiętamy, że jest to jedyny narząd, który przejmuje cały rzut serca i odgrywa kluczową rolę w barierze obronnej organizmu przed infekcjami.W związku z tym, patrząc na niewydolność oddechową, trzeba znać kryteria jej rozpoznawania. Krańcowo ciężkie niewydolności oddechowe wymagają wspomagania zewnętrznego respiratorem. Ale gdy płuca są niewydolne i wystąpił obrzęk śródmiąższowy z uszkodzeniem pneumocytów znacznego stopnia i niedoborem surfaktantów, które utrzymują napięcie pęcherzyków płucnych, trzeba proces wymiany gazowej przenieść poza organizm. Wówczas stosujemy utlenowanie pozaustrojowe krwi, czyli ECMO. Musimy jednak pamiętać, że metoda jest skuteczna tylko, gdy jest zastosowana w ciągu pierwszych siedmiu dni po rozpoznaniu ciężkiej niewydolności płucnej. Dlatego ta wiedza jest tak ważna dla lekarza POZ i internisty, który powinien znać te przedziały czasowe i wiedzieć, kiedy pacjent wymaga specjalistycznego leczenia. Nie możemy akceptować leczenia z wyczekiwaniem na efekt. Dlatego jestem przekonany, że Wielka Interna jest drogowskazem dla młodych adeptów medycyny, niekoniecznie specjalizujących się w internie. Podręcznik uwzględnia aktualną wiedzę i w sposób pogłębiony przedstawia to, co jest w tej chwili przyjęte za poziom niezbędny do rozumienia zjawisk patofizjologicznych, które zachodzą w organizmie człowieka.

O pionierskich krokach i pewnym proroctwie rozmawiamy z prof. Wojciechem Gaszyńskim, kierownikiem Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi

MT: Uważa pan, że młodzi lekarze nie chcą się kształcić w trudnych dziedzinach, a anestezjologia jest jedną z nich. Jak było, gdy pan zaczynał?

PROF. WOJCIECH GASZYŃSKI:Długo już żyję na tym świecie. W czerwcu minie 50 lat od mojego egzaminu na medycynę. Kiedy studiowałem, nie było anestezjologii jako wyodrębnionej dziedziny. Pamiętam zajęcia prak­tyczne na bloku, gdzie przy stole operacyjnym oprócz kolegów, którzy się umyli do zabiegu, byli i tacy, którzy myć się nie chcieli, zajmowali więc miejsce przy głowie chorego. To trochę wyglądało na czarną magię. Rozmawialiśmy z pacjentem, a po chwili nie było już z nim kontaktu. Wtedy do akcji przystępowali chirurdzy. Po zakończonym zabiegu rzucali na podłogę rękawiczki i odchodzili od stołu operacyjnego. A pacjent znów się budził i dziwił, że już po wszystkim. To była właśnie anestezjologia. Byłem wówczas zafascynowany chirurgią, część wolnego czasu poświęcałem także koagulologii. Jeszcze w czasie studiów udało mi się przygotować doktorat dotyczący leczenia krioprecypitatem chorych na hemofilię. I choć publikowałem artykuły na ten temat w dobrych zachodnich czasopismach, doktoratu nie obroniłem. Prof. Ryszard Fidelski, który był jednym z twórców krioprecypitatu, wizjonersko podchodził do leczenia hemofilii z zastosowaniem stężonych białek osocza. Pamiętam, że jako student przyjeżdżałem do Kliniki Ortopedii z małą, 250 ml buteleczką krioprecypitatu i tłumaczyłem chirurgowi, że u dzieci z olbrzymimi wylewami dostawowymi w celu uzyskania czynników antyhemofilowych nie trzeba już przetaczać dużych ilości różnych preparatów. Zawsze spotykałem się z niedowierzaniem, choć efekty były zadziwiająco dobre.

MT: Po stażu trzeba było zdecydować się na specjalizację.

W.G.:Do współpracy zaprosił mnie bardzo znany anatomopatolog, prof. Edward Waniewski. Chciał stworzyć model badawczy nad niewydolnością płuc jako narządu metabolicznego. Rozpocząłem u niego pracę. Szybko się okazało, że profesor liczy na to, że będę się specjalizował w anatomopatologii. Trochę z naiwnością dziecka zapytałem, czy to znaczy, że będę musiał przeprowadzać sekcje zwłok. I gdy potwierdził moje najgorsze przypuszczenia, wyznałem, że zawsze chciałem robić chirurgię otwartą, a nie sekcyjną. Profesor zadzwonił do prof. Stanisława Pokrzywnickiego, twórcy anestezjologii w Polsce, i polecił mnie. Poszedłem na rozmowę, nie wiedząc, co to jest anestezjologia. Profesor podszedł do tego ze zrozumieniem i wysłał mnie na kurs anestezjologii do prof. Bogdana Kamińskiego. Wkrótce zacząłem pracować na WAM jako anestezjolog i obroniłem doktorat, w którym jako pierwszy dowiodłem, że w resuscytacji krążeniowo-oddechowej dochodzi do aktywacji układu krzepnięcia i trzeba stosować leczenie fibrynolityczne. Anestezjologia była wtedy fascynująca ze względu na swoją pionierskość. Nie było jeszcze intensywnej terapii. Ciągle odkrywaliśmy nowe obszary: różne techniki wentylacji, drogi dostępu, środki anestetyczne do znieczulenia, nowe leki. Pamiętam zebrania kliniczne, gdzie za najlepsze pytanie zadane prelegentom dostawało się w nagrodę jakąś nowinkę - igłę do znieczulenia podpajęczynówkowego czy cewnik do wkłucia centralnego. Byliśmy wtedy stale obecni na sali operacyjnej. Nie było systemu monitorowania. Musieliśmy ściśle współpracować z chirurgiem, znać każ­dy etap operacji. Mówiono żartobliwie, że dobry chirurg zawsze wybierze dobrego anestezjologa, bo wtedy bezpieczny jest zarówno pacjent, jak i on. Potem pojawiły się urządzenia, które monitorowały EKG, tętno, ciśnienie tętnicze, podaż tlenu i zwiotczenie. Miałem wielką satysfakcję, że aktywnie uczestniczyłem we wszystkich ważnych wydarzeniach, które w ostatnich kilkudziesięciu latach spowodowały znaczący postęp w anestezjologii.

MT: Niektóre z tych technik, które już były znane na świecie, pan jako pierwszy stosował w Polsce.

W.G.:Podczas pobytu w Mediolanie nauczyłem się przeprowadzać przezskórną tracheotomię. Gdy wróciłem, postanowiłem ją zastosować. Jako pierwszy w Polsce przy pomocy wenflonu wykonałem także ciągłą blokadę splotu ramiennego. Pacjentem był młody człowiek z poparzoną ręką, u którego zastosowałem ciągłą blokadę, a środek znieczulający podawałem w kroplówce. Zabieg się powiódł, więc postanowiłem tą nowatorską metodę opisać. Prof. Pokrzywnicki, który był wizjonerem i rzeczywiście bardzo wiele dobrego zrobił dla anestezjologii, ostro mnie wtedy skrytykował: „Kolego, co pan właściwie robi, wenflon wkłuwa do splotu. I podaje kroplówki. Przecież to się nie przyjmie” - powiedział, a ja zrozumiałem, że tej pracy nigdy nie opublikuję. Nie minęły dwa lata, gdy artykuł na ten temat ukazał się w „Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine”. Nie zawsze jest się prorokiem we własnym kraju.

MT: Jako młody anestezjolog podczas operacji ginekologicznej zastosował pan po raz pierwszy znieczulenie przewodowe. To też nie spotkało się z entuzjazmem?

W.G.:To była nowa metoda. Byłem dumny z siebie, póki pacjentka się nie odezwała. Na sali operacyjnej był duży zegar. Ona spojrzała na niego i znudzonym głosem zwróciła uwagę bardzo znanemu warszawskiemu profesorowi ginekologii, że operacja trwa dłużej, niż planowano. Jaka była później awantura, że chora nie została odpowiednio znieczulona. Prof. Pokrzywnicki powiedział: „Wspaniale, wprowadza pan nowe techniki. Niech pan to robi, tylko nie podczas wszystkich operacji, bo nie każdy jest w stanie to zrozumieć”. Upewniło mnie to jeszcze bardziej, że nie mogę się poddawać. Miałem szczęście do pionierskich metod i zabiegów. W ośrodku, gdzie pracuję, jako pierwsi wykonaliśmy mapowanie mózgu z celowym wybudzeniem śródoperacyjnym, przeprowadzaliśmy operacje bariatryczne. Wcześniej, jeszcze w WAM, wprowadzałem techniki znieczuleń polowych, czyli takie, które są proste, nie wymagają specjalistycznej aparatury ani znakomitych specjalistów. Byłem wtedy naczelnym specjalistą w Wojsku Polskim z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii i członkiem Światowego Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych i Katastrof. Zajmowałem się przygotowywaniem doktryny zabezpieczeń działań wojennych. Dziś z wypracowanych przez nas procedur korzysta Państwowa Straż Pożarna.

MT: Jest pan z tego pokolenia, które tworzyło intensywną terapię.

W.G.:Tworzyliśmy pierwsze oddziały, wskazania do intensywnej terapii, metody leczenia niewydolności oddechowej różnymi metodami, w tym techniką o wysokiej częstotliwości i techniką JET, wentylacją oscylacyjną. To wszystko wychodziło z ośrodka, którym kierowałem. Organizowałem też liczne kursy. Przyjeż­dżała na nie również córka jednej z moich koleżanek, która przygotowywała się do specjalizacji. Potem przez dłuższy czas jej nie widziałem. I gdy spotkaliśmy się po kilku latach, zapytałem, dlaczego zrezygnowała ze specjalizacji. Odparła, że już dawno zdała egzamin, ale u kogoś innego, bo do mnie jeździ się tylko po wiedzę. Nie zdziwiłem się - uchodziłem za osobę, która bardzo ostro podchodzi do egzaminów. Jestem życzliwy, lubię dydaktykę, studentów. Natomiast na egzaminie nie toleruję argumentów, że ktoś nie potrafi skojarzyć, bo jest zdenerwowany. Bo cóż może być bardziej stresującego niż sytuacja przy trudnym pacjencie. Jaką mam gwarancję, że ktoś taki podoła przy chorym, w trakcie egzaminu życia. A anestezjolog przechodzi ten egzamin codziennie.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Paweł Nowak)