Jakie standardowe pytania powinien zadać pacjentowi lekarz, by wykluczyć wirusa wywołującego gorączkę Ebola?

Ze względu na fakt, że początkowe objawy choroby przypominają zakażenia grypopodobne i nie są patognomoniczne dla zakażenia EBOV, lecz wielu innych chorób infekcyjnych, kluczowe znaczenie dla ukierunkowania dalszego postępowania lekarskiego ma zadanie pytań:

1. Czy pacjent przebywał w ciągu ostatnich 21 dni w krajach afrykańskich, takich jak: Gwinea, Sierra Leone i Liberia? Wykaz krajów aktualnie objętych epidemią można znaleźć na stronach MZ, GIS czy ECDC.

2. Czy miał kontakt bezpośredni z osobami chorymi, podejrzanymi o zachorowanie lub zakażonymi zwierzętami żywymi lub padłymi?

Jeżeli odpowiedzi są negatywne, aktualnie można wykluczyć zakażenie wirusem Ebola.

MT: Kiedy może dojść do zakażenia?

DR IWONA PARADOWSKA-STANKIEWICZ: W wyniku bezpośredniego kontaktu z krwią lub innymi płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami osób chorych oraz w wyniku bezpośredniego kontaktu ze zwłokami osób chorych na EVD. Zakażają również mężczyźni podczas kontaktów seksualnych w okresie do trzech miesięcy po wyleczeniu. W krajach, w których stwierdzono obecność EBOV u zwierząt, a więc w Afryce Zachodniej, Środkowej i Wschodniej, zakażenie u ludzi może być też następstwem kontaktu z żywymi lub padłymi zwierzętami, takimi jak nietoperze owocożerne, małpy, antylopy, oraz spożycia ich surowego lub półsurowego mięsa, jak również innych produktów bezpośrednio skażonych wydzielinami i wydalinami tych zwierząt. Trzeba podkreślić, że osoby zakażone EBOV – ale bezobjawowe – nie zakażają.

Osoba z objawami chorobowymi, która powróciła z krajów objętych epidemią lub miała kontakt bezpośredni z chorym na ebolę, powinna niezwłocznie, najlepiej z miejsca, w którym się znajduje, np. z domu, zadzwonić pod numer alarmowy 112 lub 999 i poczekać na dalsze wskazówki dyspozytora medycznego.

MT: Chory musi spełnić kryteria kliniczne, laboratoryjne i epidemiologiczne. Czy może je pani omówić?

I.P.-S.: Wymienione kryteria stanowią elementy definicji przypadku, opracowanej przez ekspertów NIZP-PZH i GIS we wrześniu bieżącego roku na podstawie rekomendacji ECDC i zaadaptowanej na potrzeby krajowego nadzoru epidemiologicznego. Kryteria kliniczne obejmują każdą osobę, u której obecnie występują lub występowały przed zgonem następujące objawy: gorączka wyższa lub równa 38,6˚C oraz którykolwiek z następujących objawów: silny ból głowy, wymioty, biegunka, bóle brzucha, niewyjaśnione innymi przyczynami samoistne krwawienia, niewydolność wielonarządowa. Dotyczy to również osoby, która zmarła nagle z niewyjaśnionych przyczyn i spełniała kryteria epidemiologiczne. Kryteria laboratoryjne obejmują wykrycie w materiale klinicznym kwasu nukleinowego wirusa Ebola, potwierdzone przez zsekwencjonowanie lub ujawnienie innego fragmentu genomu wirusa oraz izolację wirusa Ebola z materiału klinicznego.

Z kolei kryteria epidemiologiczne odnoszą się do osoby, która w okresie 21 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów przebywała na obszarze występowania zachorowań na gorączkę Ebola lub miała kontakt z przypadkiem prawdopodobnym lub potwierdzonym. W odróżnieniu od przypadku potwierdzonego, czyli spełniającego kryteria laboratoryjne, przypadek prawdopodobny dotyczy każdej osoby spełniającej kryteria kliniczne i kryteria narażenia wysokiego ryzyka. Są nimi:

• bezpośredni kontakt twarzą w twarz (np. w odległości do jednego metra) bez zastosowania odpowiednich środków ochrony indywidualnej (włączając w to ochronę oczu) z prawdopodobnym lub potwierdzonym przypadkiem, u którego wystąpiły: kaszel, wymioty, krwawienia lub biegunka,
• kontakt seksualny bez zabezpieczenia z takim przypadkiem w okresie do trzech miesięcy od czasu jego wyzdrowienia,
• bezpośredni kontakt z materiałem zanieczyszczonym płynami ustrojowymi, pochodzącymi od przypadku prawdopodobnego lub potwierdzonego,
• narażenie przezskórne (np. ukłucie igłą) lub poprzez błony śluzowe na płyny ustrojowe, tkanki lub próbki laboratoryjne pobrane od przypadku prawdopodobnego lub potwierdzonego,
• uczestniczenie w obrzędach pogrzebowych, obejmujące bezpośredni kontakt ze zwłokami ludzkimi na obszarze występowania zachorowań na gorączkę Ebola bez zastosowania odpowiednich środków ochrony indywidualnej,
• bezpośredni kontakt z nietoperzami, gryzoniami, naczelnymi żywymi lub martwymi, pochodzącymi z obszarów, gdzie występują zachorowania na gorączkę Ebola lub mięsem dzikich zwierząt leśnych z obszarów występowania zachorowań na gorączkę Ebola.
  
  

Jeżeli osoba spełnia kryteria kliniczne i epidemiologiczne lub spełnia kryteria narażenia wysokiego ryzyka oraz występuje u niej którykolwiek z wymienionych objawów, w tym gorączka, niezależnie od jej wysokości, w każdym przypadku taka osoba powinna być objęta dochodzeniem epidemiologicznym.

MT: Jak powinno przebiegać badanie osoby podejrzanej o zakażenie wirusem Ebola, by zabezpieczyć personel medyczny?

I.P.-S.: Jeśli pacjent z podejrzeniem zakażenia EBOV zgłosi się do POZ, AOS czy NŚPM, lekarz po powzięciu takiego podejrzenia powinien pozostawić pacjenta w gabinecie, a jeśli pacjent znajduje się w poczekalni, umieścić go w oddzielnym pomieszczeniu, najlepiej z dostępem do toalety, następnie powiadomić niezwłocznie dyspozytora PRM i poczekać na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego. Kolejny krok to powiadomienie PSSE na czynny całodobowo numer alarmowy. Dalsze postępowanie powinno bazować na otrzymanych od PSSE instrukcjach, zaczynając od zebrania danych personalnych od osób z kontaktu, w celu podjęcia decyzji o objęciu tych osób nadzorem indywidualnym czy kwarantanną. Jeżeli pojawi się konieczność udzielenia pomocy medycznej przed przybyciem zespołu PRM, lekarz powinien założyć środki ochrony osobistej, aby zabezpieczyć siebie i zespół przed bezpośrednim kontaktem z wydzielinami i wydalinami osoby podejrzanej o zakażenie.

MT: A jeśli taka osoba z podejrzeniem choroby trafiła do przychodni, jakie badania diagnostyczne powinien zlecić lekarz? Jak zabezpieczyć próbki, gdzie je wysłać?

I.P.-S.: Badanie w kierunku obecności wirusa Ebola zleca lekarz po dotarciu pacjenta do szpitala. Badanie testem RT-PCR wykonywane jest całodobowo w Zakładzie Wirusologii NIZP-PZH.

MT: Jaka powinna być dalsza procedura postępowania z chorym w przypadku wykazania wirusa Ebola?

I.P.-S.: Jeżeli wynik badania laboratoryjnego w kierunku EBOV jest dodatni, pacjent powinien pozostać w szpitalu (lista szpitali w ramce: Szpitale przygotowane...) w sali izolacyjnej pod nadzorem personelu zaopatrzonego w środki ochrony osobistej.

MT: Kiedy powinno się zlecić izolację, a kiedy kwarantannę chorego?

I.P.-S.: Izolację pacjenta należy zastosować wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów klinicznych. Natomiast jeśli pacjent nie ma takich objawów, a w ciągu ostatnich 21 dni po powrocie z Afryki miał kontakt z osobą chorą lub ciałem osoby zmarłej lub chorymi albo padłymi zwierzętami, powinien mieć zastosowaną indywidualną kwarantannę przez 21 dni. I jeszcze jedna sytuacja: tzw. pacjent bezobjawowy, który podczas pobytu w Afryce nie miał kontaktu z osobami chorymi lub zmarłymi ani zwierzętami chorymi albo padłymi – wówczas powinien zostać poinformowany o sposobie postępowania, otrzymać ulotkę informacyjną oraz udać się do domu i tam prowadzić samoobserwację przez 21 dni.

MT: Jakie środki dezynfekujące o właściwościach wirusobójczych powinien stosować personel medyczny? Jaki powinien być ich skład?

I.P.-S.: Wirus Ebola ulega inaktywacji przez: działanie promieniowania UV (naświetlanie lampą o długości fali 254 nm), działanie promieniowania Gamma (1,27 x 10⁶ radów), ogrzewanie przez 60 minut w 60°C, gotowanie produktów przez pięć minut oraz działanie chemicznych środków dezynfekcyjnych (propiolakton, kwas deoksycholowy, eter, formalina (1-proc.), 0,5-proc. roztwór podchlorynu sodowego, fenol (0,5-proc.), 70-proc. etanol i 5-proc. kwas nadoctowy. Powinno się stosować środki dezynfekcyjne zarejestrowane dla obszaru medycznego na podstawie badań potwierdzających ich właściwości wirusobójcze. Informacja o właściwościach wirusobójczych środka dezynfekcyjnego umieszczana jest zazwyczaj na etykietach. Środki dezynfekcyjne muszą być stosowane ściśle z zaleceniami producenta. Należy podkreślić, że procesy mrożenia lub chłodzenia nie inaktywują wirusa Ebola.

MT: Gdzie może zgłosić się personel POZ w sprawie szkolenia?

I.P.-S.: Na poziomie województwa informacje o liczbie i rodzaju szkoleń oraz sposobie ich przeprowadzenia znajdują się w gestii władz lokalnych, które podejmują konkretne działania we współpracy z konsultantami wojewódzkimi z różnych dziedzin medycznych w zakresie przygotowania i przeprowadzenia takich szkoleń. W przygotowywanie szkoleń włączyło się również wojsko.

Ponadto rozesłano drogą mailową do wszystkich placówek prowadzących działalność leczniczą szczegółowe materiały informacyjne ze schematami postępowania, mapą krajów aktualnie objętych epidemią oraz numerami alarmowymi. Materiały informacyjne wraz ze schematami postępowania są dostępne na stronach internetowych NIZP-PZH, GIS oraz MZ.