Dostęp Otwarty

Made in poland

Można przezskórnie opanować nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej

Ryszard Sterczyński
Konsultacja medyczna: prof. Piotr Pruszczyk, dr Marek Roik

Pacjentka: Jadwiga, lat 81. Należy do nielicznej grupy chorych, u których po ostrej zatorowości płucnej rozwinęło się nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej. Zdyskwalifikowana z trombendarterektomii, przeszła pomyślnie kolejną sesję przezskórnej plastyki tętnic płucnych. Rokowanie jest dobre.

Jak oceniają kardiolodzy, u czterech na 100 pacjentów z zatorowością płucną następuje taka właśnie sekwencja zdarzeń. Dla połowy z nich nie było do tej pory terapii. Nie zostali zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego usunięcia zorganizowanych skrzeplin z tętnic płucnych ze względu na podeszły wiek lub na obwodową lokalizację skrzeplin. W tej sytuacji kardiochirurg nie jest w stanie usunąć skrzeplin z y, u czterech na 100 pacjentów z zatorowością płucną następuje taka właśnie sekwencja zdarzeń. Dla połowy z nich nie było do tej pory terapii. Nie zostali zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego usunięcia zorganizowanych skrzeplin z tętnic płucnych ze względu na podeszły wiek lub na obwodową lokalizację skrzeplin. W tej sytuacji kardiochirurg nie jest w stanie usunąć skrzeplin z małych rozgałęzień tętnicy płucnej. Dla tych chorych ratunkiem okazał się zabieg przezskórnej plastyki tętnic płucnych.

Potrzebna i obiecująca

Pierwszy zabieg przezskórnego leczenia nadciśnienia płucnego wykonali w 1998 roku Holendrzy, trochę później Amerykanie, następnie udoskonalili metodę Japończycy. Dochodziło jednak do wielu powikłań i na kilka lat jej zaniechali. Dopiero niedawno, dzięki nowoczesnej technice i zdobytemu doświadczeniu, zabieg zaczęto wykorzystywać jako ostatnią deskę ratunku u pacjentów z nadciśnieniem płucnym o etiologii zakrzepowo-zatorowej, u których leczenie przeciwkrzepliwe nie dawało rezultatów.

Na świecie tą metodą do tej pory leczono 500-1000 chorych, w Europie ok. 200. W Polsce pierwszym, który podjął się tego wyzwania, był prof. dr hab. med. Adam Torbicki z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku. To on zaryzykował i osiągnął sukces. Za nim idą inni. Od niedawna rozpoczęto przeprowadzanie podobnych zabiegów w Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus przy ul. Lindleya w Warszawie.

– Metoda jest stosunkowo młoda, nie ma dla niej jeszcze ustalonych w 100 proc. standardów. Nie było też do tej pory dużych badań, które pozwoliłyby zweryfikować miejsce tego zabiegu w terapii – mówi prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk, kierownik kliniki, ale przyznaje, że jest to metoda bardzo potrzebna grupie chorych ze zmianami w tętnicach płucnych o wyłącznie obwodowej lokalizacji, którym medycyna nie miała do tej pory wiele do zaoferowania. – Wyniki plastyki balonowej są naprawdę obiecujące. Doniesienia światowe i nasze skromne doświadczenia pokazują, że śmiertelność przy tego typu zabiegu jest dwukrotnie niższa niż przy zabiegu otwartym, a przebieg kliniczny i rokowania są równie dobre – dodaje.

Ostra zatorowość płucna ma szeroką i zmienną symptomatologię i nie jest jednorodna w obrazie klinicznym. Dotyczy pacjentów długo unieruchomionych, z nowotworem, po operacjach lub po dużym urazie, mających trombofilię oraz pacjentów z trombofilią uwarunkowaną genetycznie. Czasami choroba może się manifestować gwałtowną dusznością, gorączką lub kaszlem, u innych pacjentów będzie dominował ból o charakterze wieńcowym. Przy zakrzepicy żylnej typowym objawem jest ból kończyny.

Sygnały do zabiegu

– Pierwszym sygnałem dla lekarza, że ma do czynienia z chorym, u którego po zatorowości płucnej, nawet pomimo prawidłowo prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego, rozwija się nadciśnienie płucne, jest utrzymująca się po okresie minimum trzymiesięcznej terapii przeciwzakrzepowej duszność wysiłkowa i ograniczona wydolność fizyczna – mówi prof. Pruszczyk. – To wtedy lekarz, w różnicowaniu przyczyn tych dolegliwości, powinien uwzględnić możliwość obecności nierozpuszczonych, zorganizowanych skrzeplin w tętnicach płucnych – są to pasma łączno-tkankowe, które powodują zwężenie naczyń, a w konsekwencji nadciśnienie płucne o etiologii zakrzepowo-zatorowej.

Rozpoznanie powinna potwierdzić diagnostyka echokardiograficzna serca i scyntygrafia perfuzyjna płuc. W następnej kolejności należy zlecić wykonanie cewnikowania prawej strony serca i arteriografii tętnic płucnych. W czasie takiego badania można dokładnie oszacować i zmierzyć ciśnienie w tętnicy płucnej w jamach prawej części serca, ocenić opór płucny, jak również wykonać arteriografię uwidoczniającą lub wykluczającą zwężenia w tętnicach płucnych (ryc. 1).

Small 9260

Ryc. 1. Obraz angiograficzny przewlekłych zmian zatorowo-zakrzepowych (przepony, zwężenia, niedrożność) u pacjentki z nadciśnieniem płucnym (CTEPH) – (białe strzałki). Angiografia selektywna po skutecznej angioplastyce balonowej tętnicy dolnopłatowej lewej (czarna strzałka).

Nadal złotym standardem leczenia jest trombendarterektomia tętnic płucnych. Jednak przypomnijmy, że prawie połowa chorych nie może być leczona kardiochirurgicznie.

Precyzja na milimetry

Zabieg balonowej plastyki tętnic płucnych nie jest łatwy technicznie, przyznają lekarze z Lindleya – wymaga doświadczonego zespołu kardiologów interwencyjnych oraz radiologów.

– Na początku standardowo wkłuwamy się do żyły szyjnej, bo jest najbliżej serca, i wkładamy cewniki do tętnicy płucnej – opisuje zabieg dr n. med. Marek Roik, adiunkt WUM. – Jeden wędruje do pnia płucnego, później metodą teleskopową wsuwamy w odpowiednią tętnicę drugi cewnik. Przez ciasno zwężoną, w wyjątkowych sytuacjach przez niedrożną tętnicę płucną, przeprowadzamy specjalny prowadnik angioplastyczny, który jest rutynowo używany do interwencji na tętnicach wieńcowych (ryc. 2)

Small image002 opt

Ryc. 2. Przeskórna angioplastyka balonowa w tętnicy dolnopłatowej lewej (na zdjęciu widoczny cewnik balonowy).

. Następnie, na podstawie obrazowania za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej, tzw. IVUS (pozwala na ocenę średnicy tętnicy i długości zwężenia), lub FFR, dokonujemy pomiaru gradientu ciśnień spowodowanych przez skrzeplinę, co pozwala sprawdzić, czy zwężenie jest hemodynamicznie istotne oraz dobrać cewnik balonowy o odpowiedniej średnicy.

Balonowa angioplastyka tętnic płucnych nie jest typowym zabiegiem wewnątrznaczyniowym. Jej odmienność polega na tym, że tętnice płucne mają inną budowę i właściwości niż krążenie wieńcowe oraz krążenie w tętnicach kończyn dolnych. Tętnice płucne mają cieńszą ścianę, przez co łatwiej je uszkodzić. Przy nowoczesnych technikach obrazowania (IVUS) można obecnie z dokładnością do ułamka milimetra dobrać wielkość balonu, nie zastanawiając się, czy poszerzyć tętnicę o pół milimetra więcej, czy nie (ryc. 3)