Nowości
Kardiologia. Wpływ HTZ na wartości ciśnienia tętniczego u kobiet po menopauzie
Dr n. med. Agnieszka Olszanecka
Niedawno opublikowana kolejna analiza badania Women’s Health Initiative (WHI) dotyczy wpływu hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na średnie ciśnienie tętnicze oraz długoterminową zmienność ciśnienia tętniczego.
Dotychczasowy stan wiedzy
U kobiet po menopauzie obserwuje się większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego oraz jego powikłań, w tym choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu. Związek między menopauzą a rozwojem nadciśnienia tętniczego jest od wielu lat przedmiotem badań, których wyniki są nadal kontrowersyjne. Równolegle z oceną wpływu samej menopauzy na ciśnienie tętnicze krwi trwa dyskusja nad bezpieczeństwem stosowania hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) w okresie okołomenopauzalnym, zwłaszcza u kobiet z nadciśnieniem tętniczym. Uważa się, że za wyższe wartości ciśnienia tętniczego krwi u kobiet po menopauzie odpowiedzialne jest w pierwszej kolejności niższe stężenie estrogenów, nasuwa się zatem logiczny wniosek, że uzupełnianie estrogenów po menopauzie powinno mieć korzystny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe. Badania obserwacyjne wydawały się potwierdzać spodziewane korzyści, wskazując na poprawę jakości życia oraz korzystny wpływ na profil ryzyka sercowo-naczyniowego. Badania z randomizacją jednak rozczarowały. Największym badaniem, którego wyniki ostatecznie zmieniły spojrzenie na rolę HTZ w prewencji chorób układu krążenia, było dotychczas Women’s Health Initiative. Zaplanowane na 15 lat badanie, obejmujące 27 347 kobiet po menopauzie (średni wiek 63,3 roku), zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonej liczby incydentów wieńcowych, udarów mózgu, incydentów zakrzepowo-zatorowych i raka sutka u kobiet leczonych hormonami w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.
Łącznie badanie objęło 27 347 kobiet, w tym 10 739 pacjentek po histerektomii, które losowo przydzielono do stosowania HTZ (skoniugowane estrogeny końskie, CEE) lub placebo, oraz 16 608 kobiet bez wywiadu histerektomii losowo przydzielonych do HTZ (skoniugowane estrogeny końskie w skojarzeniu z octanem medroksyprogesteronu CEE+MPA) lub placebo. Corocznie dokonywano pomiarów ciśnienia tętniczego krwi. Średni czas trwania obserwacji wynosił 5,6 roku.
Wyjściowo nie stwierdzono różnic w wartościach ciśnienia między grupami HTZ i placebo. Po pierwszym roku leczenia w grupie otrzymującej CEE średnie ciśnienie tętnicze było o 1,04 mmHg wyższe niż w grupie placebo (p < 0,001), a u kobiet otrzymujących CEE+MPA o 1,35 mmHg wyższe niż w grupie placebo (p < 0,001). Istotne różnice ciśnienia tętniczego krwi między grupami HTZ a placebo utrzymywały się na podobnym poziomie w kolejnych latach obserwacji. Stosowanie HTZ było związane nie tylko ze wzrostem ciśnienia tętniczego, ale także ze zwiększoną jego zmiennością w grupie CEE, którą odzwierciedla różnica w wartościach ciśnienia między kolejnymi wizytami. Nie obserwowano wpływu CEE+MPA na parametry długoterminowej zmienności ciśnienia.
Autorzy badania konkludują, że długoterminowe stosowanie hormonalnej terapii zastępczej ma niekorzystny wpływ na wartości i zmienność ciśnienia tętniczego. Być może obserwowany negatywny wpływ hormonalnej terapii zastępczej na ciśnienie tętnicze odpowiada za zwiększoną częstość incydentów sercowo-naczyniowych, która ostatecznie doprowadziła do przedwczesnego zakończenia badania WHI.
Wyniki badania WHI wykazały, że terapia estrogenowo-progestagenowa przynosi więcej działań niepożądanych niż korzystnych i potwierdziły brak celowości jej stosowania w profilaktyce pierwotnej choroby niedokrwiennej serca.
Zasadniczym ograniczeniem badania WHI był wielokrotnie krytykowany w piśmiennictwie wiek kobiet (średnio 63,3 lat) i zbyt długi czas od menopauzy do włączenia HTZ. Biorąc pod uwagę fizjologiczny wielokierunkowy i złożony wpływ estrogenów na funkcję śródbłonka, opór naczyniowy, aktywność czynników krzepnięcia, napięcie układu współczulnego, można się spodziewać wielu zmian w układzie krążenia pod wpływem HTZ, które nie zawsze mogą postępować w oczekiwanym kierunku. Nie można wykluczyć, że estrogeny mogą hamować wczesne stadia rozwoju zmian miażdżycowych, a w przypadku istniejących wcześniej czy zaawansowanych zmian mogą być nieskuteczne lub wręcz podwyższać ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Warto przytoczyć w tym miejscu wyniki metaanalizy badań oceniających wpływ HTZ na ryzyko sercowo-naczyniowe, łącznie obejmujące dane 38 908 pacjentek z 52 badań z randomizacją. Autorzy nie stwierdzili negatywnego wpływu HTZ na ryzyko zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca ani zgonów sercowo-naczyniowych, ale zauważyli negatywny wpływ HTZ na ryzyko udaru mózgu.
Mimo kontrowersji dotyczących bezpieczeństwa stosowania HTZ u kobiet w okresie okołomenopauzalnym opinie ekspertów ujęte we wspólnym stanowisku ginekologów i kardiologów są zgodne i jednoznacznie nie zalecają terapii hormonalnej w prewencji chorób układu krążenia, dopuszczając jej stosowanie u kobiet z objawami menopauzalnymi z niskim globalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym.■