Podsumowanie
In vitro – powinniśmy poznać skuteczność klinik
Urszula Dąbrowska
Ramki: Monika Stelmach
Przy okazji podsumowania pierwszego roku realizacji rządowego programu leczenia niepłodności metodą in vitro prof. dr hab. med. Waldemar Kuczyński, jeden z twórców programu, wspominał początki in vitro w Polsce. Był jednym z pięciu białostockich ginekologów, których prof. Marian Szamatowicz zwołał do swojego gabinetu, by im obwieścić: „To, co robimy, jest bez sensu. Leczymy jajowody, co nie daje żadnego rezultatu. Na świecie jest nowa metoda – in vitro. Zajmijmy się nią”.
– Mnie przypadła kwestia męska, czyli badanie nasienia – relacjonuje prof. Kuczyński.
Trudne początki
W 1987 roku w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku narodziło się pierwsze w Polsce dziecko z zapłodnienia pozaustrojowego. Wkrótce potem prof. Kuczyński otrzymał stypendium rządu francuskiego i zobaczył, jak wielka przepaść dzieli Polskę od Francji w kwestii leczenia niepłodności. W tym czasie w Polsce kwitło podziemie inseminacyjne – w piwnicznych warunkach, pozostawione bez żadnej kontroli. W klinikach nie wypracowano jeszcze żadnej metody leczenia męskiej niepłodności. Obdarowany przez francuskich kolegów podstawowym sprzętem prof. Kuczyński po powrocie do Polski próbował utworzyć bank nasienia na bazie szpitala uniwersyteckiego. Jednak państwowa placówka rządziła się swoimi prawami, np. azot zamówiony na następny dzień przychodził po miesiącu. Po trzech próbach utworzenia kriobanku w szpitalu prof. Kuczyński dał za wygraną. Wynajął pomieszczenia w suterenie i otworzył pierwszy niepubliczny bank nasienia w Polsce.
Refundacja po polsku
W lipcu 2013 roku kliniki rozpoczęły realizację pierwszego w Polsce rządowego Programu Leczenia Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016. Program zakłada, że w ciągu trzech lat leczenie podejmie ok. 15 tys. par. Przekrój pacjentów, którzy zgłaszają się do programu, jest mniej więcej taki sam pod względem wieku oraz przyczyn niepłodności jak pacjentów komercyjnych. Przybyło natomiast par, które wcześniej z powodów ekonomicznych nie miały szans na leczenie in vitro. Poza tym, dzięki dyskusji wokół ministerialnego programu, wiedza o leczeniu niepłodności dotarła do szerszej liczby osób, w tym z mniejszych miejscowości i wsi. Inną grupą są pacjentki tuż przed 40 r.ż., które w pewnym momencie zrezygnowały z walki o dziecko. Ale kiedy pojawiła się możliwość uczestnictwa w programie, na nowo chcą uporządkować swoje życie.
Konstruując program, Ministerstwo Zdrowia określiło szereg standardów postępowania. Lekarze przyznają, że zmniejsza to szanse na sukces, wydłuża czas leczenia, a dla niektórych pacjentek może oznaczać definitywną utratę możliwości posiadania potomstwa. Na przykład liczbę tworzonych zarodków ograniczono maksymalnie do sześciu podczas jednej procedury in vitro u pacjentek o dobrym rokowaniu. Lekarzom nie pozostawiono też wyboru, jeśli chodzi o liczbę embrionów przenoszonych do macicy, bowiem program pozwala na użycie jednego zarodka w danym cyklu miesięcznym. W uzasadnionych medycznie przypadkach lub u kobiet po 35. r.ż., można wykonać embriotransfer dwóch zarodków. Jeżeli są wskazania medyczne do zapłodnienia większej liczby komórek w grupie młodszych pacjentek, lekarz musi uzasadnić swoją decyzję na piśmie. Pacjentom przysługują w ramach programu trzy refundowane cykle leczenia, które obejmują też przeniesienie do macicy zarodków kriokonserwowanych. Nie można rozpocząć następnego cyklu stymulacji jajeczkowania, jeżeli nie zostaną wykorzystane zarodki już utworzone i przechowywane. Tym samym program ministerialny ogranicza liczbę przenoszonych zarodków dla znacznej grupy leczonych. Jednak trzeba pamiętać, że im więcej zarodków przeniesionych do macicy, tym większa szansa na ciążę, ale też większe ryzyko ciąż mnogich i powikłań: poronień, przedwczesnych porodów, problemów z rozwojem wewnątrzmacicznym płodów. W grę wchodzi zdrowie matki i dziecka, ale też publiczne pieniądze, bo leczenie powikłań generuje koszty dla systemu opieki zdrowotnej.
Specjaliści uważają realizowany w Polsce program za ogromy sukces. Mają nadzieję, że stanie się podstawą wprowadzenia systemu refundacyjnego już nie w ramach ministerialnego programu, ale powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
– Od początku jedną z moich aspiracji było przywrócenie praw do rodzicielstwa grupom wykluczonym: osobom zainfekowanym chorobami wirusowymi, w tym HIV, a szczególnie ludziom niepełnosprawnym fizycznie. Poznałem nieoperacyjne metody pozyskiwania nasienia: elektroejakulację, metody elektrowibracyjne – mówi prof. Kuczyński i wspomina, że widok czterech mężczyzn, którzy siłują się, by na noszach znieść do kliniki w suterenie niepełnosprawnego, był impulsem, by iść na całość. – Przez dwa lata wybudowaliśmy nowoczesny ośrodek. Do tej pory dzięki pomocy Kriobanku, który w zeszłym roku obchodził jubileusz 25-lecia, urodziło się ponad 7 tys. dzieci – dodaje.
– Wprowadzenie rządowego programu in vitro to absolutny sukces – ocenia rok jego funkcjonowania prof. Kuczyński. – Walczyliśmy o to 12 lat, ale wchodziliśmy na nieznane ścieżki, nie wiedzieliśmy, czego się spodziewać, jakie są standardy w poszczególnych klinikach, jaka skuteczność. Opracowaliśmy program, w którym ograniczyliśmy liczbę zapładnianych komórek do sześciu, a liczbę transferowanych zarodków do jednego. To najbardziej restrykcyjne zapisy na świecie. Przez sześć lat testowałem, czy założenia tego programu nie wpłyną na jego skuteczność. Okazało się, że nie, ale nie wiedzieliśmy, jak będzie w Polsce. I kiedy ostatnio analizowałem dane, okazało się, że mimo tych restrykcji mamy większą skuteczność niż średnia europejska (w Polsce wynosi 33,2 proc., w Europie 28,6 proc.). To bardzo budujące, że na tak wysokim poziomie pracuje branża, która nie była przecież do tej pory w żaden sposób nadzorowana.
Jak finansują inni
Niepłodność uznana jest przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) za chorobę społeczną, a częstość jej występowania w krajach rozwiniętych stale się zwiększa. Ocenia się, że 15-22 proc. par ma okresowe lub stałe problemy z płodnością. Przyjmując ten wskaźnik, można oszacować, że w Polsce mamy około 1,5-2 mln bezdzietnych związków, czyli nawet co 6. para dotknięta jest tym problemem.
Niepłodność staje się coraz większym wyzwaniem dla ochrony zdrowia. In vitro refunduje zdecydowana większość państw europejskich, np. we Francji refunduje się sześć cykli leczenia, na Węgrzech pięć cykli. W Niemczech, na Słowacji i w Słowenii ubezpieczyciel pokrywa koszty czterech cykli pacjentkom do 40. r.ż., w Chorwacji trzy cykle. Jedynym krajem, który w 100 proc. i bez żadnych ograniczeń pokrywa koszt in vitro, jest Izrael. Pełnopłatne in vitro jest jedynie w Rosji, na Ukrainie, w Rumunii, Mołdawii oraz na Litwie. Tymczasem analizy finansowej efektywności refundacji robione w Wielkiej Brytanii wykazały, że leczenie niepłodności zwraca się siedmiokrotnie.
Zaraz po wprowadzeniu programu zaczął się boom na in vitro, co, zdaniem profesora, pokazało też skalę wykluczenia finansowego (ramka: Refundacja po polsku). Wcześniej za jeden cykl para płaciła 12-15 tys. zł (w zależności od stosowanych leków). Do lipca 2014 roku były to już tylko koszty leków w granicach 3-7 tys. zł. Od lipca 2014 roku leki są refundowane i opłaty wynoszą 1-1,5 tys. zł.
Bez oceny
Według rządowych statystyk, w ciągu 15 miesięcy trwania programu leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego urodziło się 677 dzieci (w Kriobanku ponad 40), ponad 10 tys. par rozpoczęło leczenie, a prawie 15 tys. zarejestrowano. Kosztowało to ponad 72 mln zł. Program jest zaplanowany w budżecie do 2016 roku (ramka: Jak finansują inni).
– Kolejek do tej pory nie było, leczenie wdrażaliśmy od razu, ale ostatnio mamy wiele par, które przenoszą się do nas z innych ośrodków i zaczyna brakować miejsc – mówi prof. Kuczyński. – W ramach programu każda zakwalifikowana para ma zagwarantowane trzy próby. Po dwóch niepowodzeniach zaczyna się dowiadywać i sprawdzać, czy aby klinika najbliższa domu jest najlepsza. I wiele przenosi się do nas na tę ostatnią próbę, bo wykazujemy skuteczność na poziomie 48 proc.
To ujawnia też słaby punkt projektu.
– Jesteśmy wciąż na pograniczu bioetyki – zauważa prof. Kuczyński. – Dlatego w skład rady naukowej programu weszły osoby, które mają niewiele wspólnego z dyscypliną, a podejmują ważne dla niej decyzje. Wcześniej ustalaliśmy, że jeżeli skuteczność któregoś z ośrodków spadnie poniżej 18 proc., jest dyskwalifikowany. A w praktyce jest tak, że placówki te przyjmują pacjentów dalej. Co gorsza, nie ma nigdzie autoryzowanej informacji, jaką skuteczność mają poszczególne kliniki. Nie rozumiem, dlaczego nie podaje się tych danych do publicznej wiadomości. Dla starających się powinien to być jeden z ważniejszych argumentów za skorzystaniem z czyichś usług.