Z pakietem onkologicznym jest jeden wielki bałagan. Poczynając od spraw technicznych, po rozwiązania proceduralne – to najczęstszy komentarz i lekarzy rodzinnych, i specjalistów.

Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz rodzinny związany z Porozumieniem Zielonogórskim, opracowała z kolegami listę zagadnień do pilnego wyjaśnienia w NFZ.

– To nie są pytania o zasadę. Ta jest jasna: szybkie wdrożenie leczenia u pacjenta z rozpoznaniem nowotworu. Ale samo wydanie tzw. zielonej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego jest już problematyczne – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch. – Na przykład miałam pacjenta z podejrzeniem raka nerki. Rozpoznanie nowotworu zaczyna się od liter C i D, ale nie mam pewności, czy to rak. Uważam więc, że powinnam wybrać z karty opcję Z.03, która ma choremu umożliwić dalszą obserwację i diagnostykę. Tylko że technicznie nie mogę kliknąć w tę opcję. NFZ nadal wyjaśnia sprawę. Albo: w zielonej karcie jest część opisowa. Dlaczego w dokumencie, który z założenia ma być elektroniczny, mam tę część wypełniać ręcznie? Inaczej się nie da. Nie rozumiem. Drukujemy więc, piszemy, zakładamy teczki, segregatory. To nieporozumienie. Takich kwiatków jest więcej.

Gra w zielone

Tak jak lekarze podejrzewali, zaczyna się też gra zielonymi kartami. Zresztą jak najbardziej legalna, wpisana w rozwiązania pakietu onkologicznego, zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia. Przykład: specjalista urolog stwierdza u pacjenta guza nerki. Nie wiadomo, czy jest złośliwy, czy nie. Powinien zrobić diagnostykę w ramach swojego kontraktu. Musi więc ponieść koszty wstępnych badań, a pacjent powinien ustawić się w kolejkę, która rozpisana jest na wiele miesięcy. Z korzyścią więc dla lekarza i dla pacjenta jest założenie zielonej karty. Koszty diagnostyki są wtedy finansowane pozalimitowo, a pacjent ma przejść niezbędne badania w czasie nie dłuższym niż dziewięć tygodni. Urolog odsyła więc chorego do lekarza rodzinnego. Ten produkuje mu zieloną kartę i zleca diagnostykę. Potem pacjent wraca do specjalisty. Miało być na skróty, a jest okrężnie. Chory musi zaliczyć dwie niepotrzebne wizyty. Jest też inna droga, ale wtedy specjalista musi wziąć na siebie koszty wstępnych badań, czyli zapłacić za nie w ramach swojego kontraktu, co mu się mniej opłaca. Wielu dyrektorów szpitali skarżyło się, że na chirurgię, urologię czy ginekologię dostali w tym roku o 20, 30 proc. mniejsze kontrakty. Specjaliści ze szpitali wysyłają więc pacjentów zdiagnozowanych, a czasami nawet już leczonych (o ile nie zostały przekroczone terminy) do gabinetów rodzinnych po zielone karty, bo wtedy na dalsze ich leczenie dostają fundusze pozalimitowe. Lekarze rodzinni są z kolei dość powściągliwi w wydawaniu kart, bo jeśli na 15 pacjentów, którym je wydadzą, żaden nie będzie miał raka, NFZ zawiesi im prawo do wydawania kart i będą musieli przejść karne szkolenie.

Rzeczywistość skrzeczy

Zachowawczość lekarzy rodzinnych oddają pierwsze statystyki.

W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku do końca stycznia do poradni specjalistycznych zgłosiło się zaledwie pięciu chorych z zieloną kartą wydaną w POZ, 10 natomiast założono na oddziałach szpitalnych. W szpitalu MSW zarejestrowano ponad 70 pacjentów w ramach pakietu onkologicznego. Tylko dwóch miało kartę od lekarzy rodzinnych, prawie wszystkie pozostałe wydały przyszpitalne poradnie i oddziały.

– Przypuszczam, że powody są dwa – mówi Marek Chojnowski, dyrektor szpitala MSW w Białymstoku. – Po pierwsze: wystawianie kart to jednak zajęcie trochę czasochłonne, a po drugie: lekarze rodzinni chyba trochę obawiają się, że skierują na badania zdrowych ludzi. Apeluję, żeby jednak ryzykowali. Jako szpital przygotowaliśmy się do realizacji pakietu, zatrudniliśmy dodatkowo onkologów i chirurgów. Jesteśmy w stanie przyjąć o wiele więcej pacjentów niż do tej pory.

Zarzut, że lekarze rodzinni niechętnie kierują na leczenie onkologiczne w ramach pakietu odpiera Joanna Zabielska-Cieciuch:

– Nie jesteśmy bojący i czujemy się kompetentni. Sama wystawiłam w styczniu dwie karty – mówi. – Wydaje mi się, że największym problemem jest system informatyczny. Nadawanie kodów to procedura dość zaawansowana. Było tak, że założenie karty i jej wydrukowanie trwało 40 minut, bo ciągle zawieszał się system, a na korytarzu kolejka. Poza tym część lekarzy, szczególnie ci starszej daty, po prostu nie umie zalogować się do sytemu ani wyprodukować karty. Zdarzyło mi się też, że pacjent z zieloną kartą wrócił i poprosił o zwykłe skierowanie, bo w szpitalu nie umieli go zarejestrować.

Przed szpitalami i działającymi przy nich poradniami stoi jeszcze większe wyzwanie. Wygenerowanie kodów dostępu dla zespołu lekarskiego to duże informatyczne przedsięwzięcie. Hasła trzeba zmieniać co miesiąc, hasła się zapomina… W wielu poradniach przyjmują specjaliści, którzy nie umieją obsługiwać komputera. W niektórych mają do komputerów dostęp ograniczony.

– Mam powyżej dziurek zielonych kart – nie owija w bawełnę jeden ze specjalistów, który chciał pozostać anonimowy. – Siedzę na parterze, a komputer jest w sekretariacie na drugim piętrze. Tylko sekretarka ma kody dostępu. Biegam tam, gabinet zamykam, pacjenci się pieklą. Polska rzeczywistość skrzeczy.

Personel na skraju wytrzymałości

Onkologiczni pacjenci pieklą się nie tylko z tego powodu.

– Na początku byli zdezorientowani, zgłaszali się na oddział zamiast do poradni – mówi Katarzyna Malinowska, rzecznik USK w Białymstoku. Pulmonolodzy ze szpitala klinicznego musieli wytłumaczyć kilku chorym przerażonym wstępną diagnozą, że badania powinny być przeprowadzone ambulatoryjnie. Podobnie rzecz się miała w szpitalu MSW, a największy chaos zapanował w Białostockim Centrum Onkologii, jedynej wyspecjalizowanej placówce na Podlasiu. Był on tym bardziej odczuwalny, że w szpitalu trwa właśnie remont.

– Od stycznia mamy półtora raza więcej pacjentów niż wcześniej – mówi dr n. med. Marzena Juczewska, dyrektor BCO. – W poradniach dzień w dzień 500 pacjentów na 300 m² Wynajmujemy łóżka w sąsiednich szpitalach.

Zdaniem dr Juczewskiej do tej pory wszystko funkcjonowało na jasnych zasadach: dobry zespół, wypracowane procedury, znak jakości, akredytacja Ministerstwa Zdrowia, zadowolenie pacjentów.

– Teraz przez nowe biurokratyczne wymogi zrobił się straszny bałagan – nie ukrywa. – Mam wrażenie, że POZ-y bojkotują zielone karty. Leczymy tylko dwóch pacjentów skierowanych przez lekarzy rodzinnych. Pozostałym karty wystawili specjaliści. Lekarze nie umieją ich jeszcze wypełniać. Wypisują z błędami, odręcznie, co jest niedopuszczalne, kierują na oddział zamiast do przychodni. Próbujemy tłumaczyć to pacjentom. Oni są zdenerwowani i przestraszeni chorobą i koniec końców uważają, że wszystkiemu winni są onkolodzy. Większość pacjentów przyjmujemy więc poza programem zielonej karty, żeby nie opóźniać rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia. W dalszych procedurach nikt nie przewidział możliwości zorganizowania ambulatoryjnego konsylium, które u nas było od dawna normą, bowiem są pacjenci, którzy od początku rozpoznania u nich nowotworu leczą się wyłącznie ambulatoryjnie. Zgodnie z wymogami pakietu konsylium ma być przeprowadzone na oddziale. Był nawet pomysł, by wirtualnie przyjąć chorego na oddział, żeby zrobić to konsylium. Ale przecież żaden lekarz pod takim dokumentem się nie podpisze, bo to fałsz, za który grożą kary. Uspokajamy pacjentów, że będą leczeni jak dotychczas, robimy swoje, ale personel jest na skraju wytrzymałości.