Rehabilitacja w zespole bolesnego barku

osób uprawiających sport nie możemy wykluczyć przyczyn zewnętrznych (zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego, zmiana w zakresie krążka międzykręgowego, uszkodzenie splotu ramiennego i inne), najczęstsze są przyczyny wewnętrzne:

• zespół ciasnoty podbarkowej,
• uszkodzenie pierścienia rotatorów,
• zapalenie kaletki podbarkowej,
• niestabilność stawu,
• urazy tkanek miękkich,
• zmiany zwyrodnieniowe,
• zapalenie ścięgien i torebki stawowej.
  
  

Często obserwowana jest tzw. drabina dolegliwości. Początek daje zapalenie kaletki podbarkowej czy podnaramiennej, pojawia się wówczas ciasnota podbarkowa, a w efekcie zmiany patologiczne stożka ścięgnistego. W konsekwencji nieleczone dolegliwości prowadzą do trwałej dysfunkcji i powstania zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych.

Wśród stawów obręczy barkowej niektórzy wyróżniają trzy stawy anatomiczne:

• ramienny,
• barkowo-obojczykowy,
• mostkowo-obojczykowy
  
  

oraz tzw. stawy czynnościowe: staw zawarty, pomiędzy łopatką a ścianą klatki piersiowej, oraz poślizg barkowo-ramienny. Nie ma więc stawu barkowego, a dla określenia miejsca dysfunkcji wymieniamy nazwę anatomicznych stawów czy połączeń czynnościowych lub określamy miejsce dysfunkcji: bark.

Najczęstsze przyczyny bolesnego barku u sportowców

Są nimi zmiany patologiczne stożka ścięgnistego rotatorów barku spowodowane zespołem cieśni stawu podbarkowego, urazem, zapaleniem torebki stawu ramiennego oraz struktur sąsiadujących. Narastające dysfunkcje, dolegliwości bólowe z postępującym ograniczeniem ruchomości spowodowane są zmianami patologicznymi w obrębie przyczepów i ścięgien mięśni rotatorów: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego w okolicy guzka większego kości ramiennej oraz mięśnia podłopatkowego w okolicy guzka mniejszego kości ramiennej spowodowane zespołem cieśni stawu podbarkowego, urazem, zapaleniem torebki stawu ramiennego oraz struktur sąsiadujących.

Zespół ciasnoty podbarkowej. W budowie stawu ramiennego zauważymy, że pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki istnieje niewielka przestrzeń, przez którą przechodzi warstwa mięśni. Są to mięśnie stożka rotatorów. Mięśnie te umożliwiają ruchy rotacyjne ramienia oraz zgięcie i odwiedzenie w stawie ramiennym. Konflikt podbarkowy może pojawić się u każdego, kto ma zwężoną przestrzeń podbarkową i często wykonuje ruchy ręki ponad głową. Narażeni są nań szczególnie sportowcy uprawiający tenis, pływanie, piłkę siatkową, podnoszenie ciężarów, rzut oszczepem czy młotem. Przyczyny zwężenia wynikają z zachwiania równowagi mięśniowej, co powoduje, że cała kość ramienna zbliża się do wyrostka barkowego, z patologicznego kształtu wyrostka barkowego z jego zagięciem ku dołowi, jak również z artrozy stawu barkowo-obojczykowego i innych.

Objawy:

• ból w czasie czynnego (nagłego) zgięcia i odwiedzenia w granicach od 80° do 120°,
• tkliwość w okolicy wyrostka barkowego,
• zaburzenie prawidłowego rytmu barkowo-obojczykowego,
• ból w czasie snu na chorym barku.
  
  

Zapalenie kaletki podbarkowej. Pomiędzy warstwą mięśniową a wyrostkiem barkowym znajduje się coś w rodzaju poduszeczki zapewniającej dobry poślizg dwóch powierzchni względem siebie. Jest to kaletka podbarkowa. W wyniku mechanicznego drażnienia powstaje jej stan zapalny. Zapaleniu towarzyszy obrzęk tkanek miękkich, który jeszcze bardziej zwęża przestrzeń podbarkową i nasila dolegliwości bólowe. Powstaje przewlekły stan zapalny, który ostatecznie może doprowadzić do uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów.

Uszkodzenie stożka rotatorów. Objawy zależą od rozległości uszkodzenia i występują w postaci:

• tkliwości i bólu w okolicy guzka większego kości ramiennej i wyrostka barkowego, bólu w czasie snu na chorym barku,
• upośledzenia ruchów rotacyjnych oraz odwodzenia, co spowodowane jest brakiem możliwości rozpoczęcia ruchu (uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego); odwodzenie jest możliwe po wykonaniu ruchu biernego do kąta 60°,
• kłującego bólu podczas nagłego odwiedzenia lub zgięcia,
• zaburzenia prawidłowego rytmu ramienno-łopatkowego,
• obrzęku stawu,
• krepitacji,
• bolesności ścięgna mięśnia dwugłowego,
• zaburzenia centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu ramiennego.
  
  

W dostępnym piśmiennictwie spotykamy badania, które dowodzą, że przyczyną uszkodzenia stożka rotatorów u 5 proc. badanych jest uraz, a u 95 proc. degeneracja ścięgna z powodu wieku, przeciążenia, cukrzycy czy nikotynizmu.

Leczenie zachowawcze

Niezmiernie ważne jest dobre rozpoznanie kliniczne, potwierdzone badaniami klinicznymi i badaniem fizjoterapeutycznym. Przed rozpoczęciem rehabilitacji należy znać przyczynę choroby, aby wybrać odpowiedni sposób postępowania.

Brak jest specyficznego testu różnicowania konfliktu podbarkowego z uszkodzeniem stożka rotatorów. Badanie składa się z wywiadu, oglądania obrysów barku, palpacji, oceny bólu i testów funkcjonalnych. Niezbędne jest również badanie ruchomości stawu ramiennego oraz pomiar obwodów obręczy barkowej i ramienia.

Wywiad dotyczy uprawianej dyscypliny sportowej, wykonywanego zawodu, ręki dominującej, charakteru bólu (stały, okresowy), jego topografii (ramię, bark), obszaru promieniowania (powyżej łokcia, poniżej łokcia, obejmujący rękę), pozycji i czynności prowokujących lub nasilających ból lub go łagodzących. Ważna jest informacja, czy ból występuje w porze nocnej, czy chory może spać na stronie chorej oraz reakcje na ogrzewanie czy ochładzanie barku.

Badanie oglądaniem dotyczy obrysów kośćca barku i jego ustawienia, obrysów tkanek miękkich, barwy i konsystencji skóry, obecności lub braku blizn.

Ocena bólu dotyczy jego charakteru (ćmiący, umiejscowiony głęboko i trudny do zlokalizowania, pojawiający się przy ruchach czy obecny w spoczynku, w tym podczas snu). Ból ostry, wyczuwalny powierzchownie i dający się zlokalizować jest zazwyczaj pochodną choroby ścięgien, kaletek maziowych i przyczepów mięśniowych.

Rehabilitacja w leczeniu zachowawczym

Zespół ciasnoty podbarkowej. Rehabilitacja ma na celu odbarczenie uciśniętych struktur tkanek stożka rotatorów (mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego), kaletki podbarkowej, odbudowę prawidłowego ustawienia obręczy barkowej, poprawę kontroli proprioceptywnej mięśni stabilizujących obręcz barkową, naukę oraz utrwalenie funkcjonalnej gry mięśniowej w obrębie stawu ramienno-łopatkowego i kończyny górnej.

Niezwykle ważnym elementem podjętej rehabilitacji jest bezbolesna praca z pacjentem, która umożliwi prawidłowe przejście z poziomu zaburzeń funkcji i bolesności ruchowej lub spoczynkowej do pełnego i bezbolesnego zakresu ruchu.

Odbarczenie powinno być pierwszym krokiem w leczeniu. Wykorzystujemy w tym celu mobilizację stawu. Pacjent w pozycji leżenia na plecach ma kończynę górną odwiedzioną do kąta 50° i zgiętą do kąta 30°. Wykonuje się trakcję z jednoczesnym ślizgiem doogonowym. Pozycję końcową utrzymuje się przez około 30-60 s. To samo dla ruchu ślizgu dogrzbietowego. Ćwiczenie powtarzamy 15 razy. W domu pacjent ma wykonywać ślizg doogonowy samodzielnie w pozycji siedzącej, z przytrzymaniem ręką krawędzi krzesła lub stołu. Aby uzyskać ślizg, wykonuje skłon boczny w stronę przeciwną do ucisku.

Odbudowa prawidłowego ustawienia obręczy barkowej jest konieczna, gdyż zwykle obserwuje się ustawienie jej w dyskretnej elewacji przedniej. Powoduje to dalsze narastanie bólu i uniemożliwia prawidłowe postępowanie lecznicze. Dobre efekty daje ćwiczenie przed lustrem, co wprowadza element biofeedbacku i uświadamia osobie ćwiczącej ewentualną asymetrię oraz pomaga ją wyeliminować. W tym procesie istotne jest nauczenie prawidłowego sprowadzenia łopatki do depresji tylnej (obniżenia tylnego). Najczęstszym błędem jest ściąganie łopatki do tyłu, przykręgosłupowo (ryc. 1).

Ryc.1. Depresja tylna łopatki lewej. Wzorzec kierowany na godzinę 7.

Poprawę kontroli proprioceptywnej mięśni stabilizujących obręcz barkową realizujemy, wykorzystując elementy metody PNF. Odpowiednie są techniki agonistyczne i antagonistyczne. Do tych pierwszych zaliczyć możemy kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. Drugie to dynamiczna zwrotność ciągła, stabilizacja zwrotna i rytmiczna stabilizacja.

Utrwalenie funkcjonalnej gry mięśniowej w obrębie stawu ramienno-łopatkowego rozpoczynamy od nauki ruchów łopatki. Pomocna znów jest metoda PNF. Uczymy pacjenta wykonywania przede wszystkim ruchów dynamicznych depresji tylnej i przedniej oraz elewacji tylnej. Pamiętamy o włączeniu ruchów całej kończyny górnej we wzorcu: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrza.

Zapalenie kaletki podbarkowej. Rehabilitacja ma na celu zmniejszenie obrzęku i stanu zapalnego, eliminację bólu i znalezienie pozycji oraz takich ruchów, które nie będą doprowadzały do stałego podrażniania struktur zapalnych. W późniejszym etapie ostrożnie włączamy ruchy w bezbolesnym zakresie.

W celu zmniejszenia obrzęku i stanu zapalnego aplikujemy zamiennie zabiegi fizykalne z grupy elektroterapii, światłolecznictwa, pola elektromagnetycznego i krioterapii. Jonoforezę z zastosowaniem lidokainy i ketoprofenu stosujemy na początku terapii. Zabieg wykonujemy w taki sposób, że pod katodą umieszczamy podkład z ketoprofenem, pod elektrodą dodatnią (anodą) lidokainę. Elektrodę dodatnią umieszczamy w miejscu największego bólu. Zmieniamy ułożenie elektrod co drugi zabieg. Krioterapię włączamy również w tym okresie, a laseroterapię i impulsowe pole elektromagnetyczne po wyciszeniu stanu ostrego. Nauczenie pacjenta, jakich pozycji i ruchów ma unikać, jest istotnym czynnikiem wpływającym na szybkość powrotu do sprawności. Unikać należy wykonywania bolesnych ruchów z oporem, rotacji wewnętrznej, odwodzenia i podpierania się na kończynie objętej procesem zapalnym. Ruchy kończyny górnej wykonuje się delikatnie, w bezbolesnym zakresie, w momencie wyciszania procesu zapalnego.

Uszkodzenie stożka rotatorów. Rehabilitacja ma na celu odzyskanie prawidłowego funkcjonowania obręczy barkowej sprzed urazu, nieprzeciążanie uszkodzonych struktur i ich ochronę. Postępowanie zależy od czasu, który minął od urazu, stopnia uszkodzenia i tego, czy stosujemy terapię jedynie zachowawczą oraz czy pacjent jest po leczeniu operacyjnym.

W terapii stosujemy ćwiczenia bierne, wykonywane we wszystkich płaszczyznach. Możemy umieścić rękę pacjenta na temblaku, jeżeli są wskazania, czyli gdy pacjent nie jest w stanie kontrolować pozycji kończyny. Wprowadzamy ćwiczenia czynne i czynne z niewielkim oporem stawu łokciowego, wzmacniamy chwyt ręki i edukujemy go w kwestii używania jej w czynnościach dnia codziennego.

W celu uśmierzenia bólu stosujemy lód, zabiegi krioterapii, ultradźwięki i NLPZ.

W późniejszym etapie rehabilitacji wdrażamy ćwiczenia napięć izometrycznych we wszystkich płaszczyznach, uczymy pacjenta wykonywać ćwiczenia z wykorzystaniem taśmy thera-band najpierw w kierunku ułatwiania ruchu (taśma wspomaga ruch), następnie z niewielkim jej oporem. Pozycja wyjściowa kończyny górnej ustawiona jest następująco: bark w pozycji 0°, łokieć w zgięciu 90°. Ruch wykonywany jest w każdej płaszczyźnie po łuku 45°. Następnie wykonujemy ćwiczenia protrakcji, retrakcji, obniżenia i unoszenia łopatki w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

Kolejny etap to ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych i przejście do wykorzystania osiągniętych efektów w czynnościach dnia codziennego. Dark i wsp. ²⁰⁰⁷ zalecają ćwiczenia z oporem. Dotyczą one ruchu rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej wykonywanych z ramieniem w położeniu przywiedzenia (przy boku) i mają wpłynąć na poprawę funkcji mięśni stożka rotatorów (ryc. 2 i ryc. 3).

Ryc. 2. Ćwiczenia czynne z oporem.

Ryc. 3. Rotacja zewnętrzna i rotacja wewnętrzna z oporem.

Powrót sportowca do uprawiania sportu może trwać do roku, w zależności od rodzaju i stopnia uszkodzenia. Minimalny czas to pół roku. Niewyleczona dolegliwość będzie przyczyną objawów wtórnych, a w konsekwencji nastąpi rozwój zmian zwyrodnieniowych stawów obręczy barkowej, co w przyszłości może być wskazaniem do endoprotezoplastyki stawu ramiennego.

Kim i wsp. ²⁰¹⁴ opisali efekty ośmiotygodniowego treningu fizycznego mięśni stożka rotatorów w celu prewencji urazów stawu barkowego wśród sportowców trenujących rzut oszczepem. W badaniu uczestniczyło 10 sportowców (sześciu rozpoczynających treningi i czterech z ligi krajowej, którzy stanowili grupę kontrolną). Grupa eksperymentalna uczestniczyła w ośmiotygodniowym treningu, pomiary przeprowadzono przed treningiem i po nim (w tym m.in. antropometryczne, pomiary siły mięśniowej, testy funkcjonalne, analizę ruchu). Osiągnięto statystycznie istotną poprawę w funkcji tych mięśni. Badacze potwierdzają, że tego rodzaju trening może służyć zapobieganiu urazów stawu barkowego.

Jeśli metody nieoperacyjne są nieskuteczne, specjalista ortopeda może podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym. Po zabiegu konieczne jest unieruchomienie w specjalnej ortezie przez okres czterech-sześciu tygodni. Potem konieczny jest program rehabilitacji, którego podstawą są ćwiczenia stabilizujące staw ramienny, poprawa siły mięśniowej i propriocepcji barku. Rehabilitacja pooperacyjna wymaga ścisłej, indywidualnej współpracy lekarza operującego, pacjenta i fizjoterapeuty. Konieczne jest wprowadzenie rehabilitacji domowej. Optymalne rezultaty osiągane są po minimum sześciu miesiącach rehabilitacji od zabiegu operacyjnego. W niektórych przypadkach stosujemy zabiegi fizykalne, których celem jest wyłącznie przygotowanie do kinezyterapii, zmniejszenie objawów dolegliwości (ból, obrzęk, zapalenie, poprawa trofiki tkanek, resorpcja krwiaków). Nie mogą one zastąpić lub przesłonić zasadniczego uruchamiania barku.

Posługując się metodami wykorzystującymi bodźce fizykalne, fizjoterapeuta dobiera odpowiednie parametry i techniki, które zapewniają optymalizację procesu zdrowienia. Dzięki tym działaniom zmniejszane są szkodliwe skutki doznanego urazu lub procesu chorobowego toczącego się w obrębie stawu ramiennego.

Na kolejnych etapach rehabilitacji można stosować różne zabiegi. Przykładowo okres ostry wymaga zabiegów z zakresu krioterapii, z kolei w fazie przewlekłej stosujemy zabiegi z zakresu ciepłolecznictwa. Charakter procesu chorobowego toczącego się w stawie weryfikuje dobór odpowiednich zabiegów fizykalnych.

Podsumowanie

Fizykoterapia ma za zadanie przygotowanie do kinezyterapii dzięki właściwościom eliminacji bólu i zniesienia odruchowych zmian w tkankach miękkich. Wybór metod fizjoterapii powinno poprzedzać dokładne badanie fizjoterapeutyczne wraz z oceną warunków patobiomechanicznych stawu. Natomiast ćwiczenia powinny być ukierunkowane na odtworzenie całego układu stabilizującego, poprawę funkcjonalną kończyny górnej, a nie tylko na poprawę zakresu wyizolowanego ruchu w stawie ramiennym.