Paradoks otyłości (ang. obesity paradox), zwiększający przeżywalność populacji geriatrycznej o umiarkowanej otyłości (BMI 30-35 kg/m²), próbowano tłumaczyć dość prosto, tj. arytmetycznie. Skoro starość wiąże się z dehydratacją i kompresją krążków międzykręgowych, to przy określonej masie ciała i szybszym obniżeniu wzrostu podnosi się należna wartość wskaźnika BMI (BMI = masa ciała [kg]/(wzrost[m])²), a stąd dla populacji geriatrycznej zakres wartości prawidłowych powinien być przesunięty w stronę wyższych wartości. Byłoby to jednak daleko idące uproszczenie, zwłaszcza w świetle obserwacji dotyczących paradoksu otyłości u osób przewlekle chorych. Większa przeżywalność chorych z otyłością zaobserwowana została pierwotnie u pacjentów hemodializowanych, u których BMI w przedziale 25-30 kg/m² (nadwaga) oraz większe niż 30 kg/m² (otyłość) wiązało się z lepszym rokowaniem. Podobne korelacje zauważone zostały następnie u chorych z chorobami sercowo-naczyniowymi, przewlekłą niewydolnością serca, u chorych po zawale mięśnia sercowego, choć w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zależność ta jest niejednoznaczna. Mechanizm tzw. odwróconej epidemiologii (ang. reversed epidemiology), która wbrew oczekiwaniom wiąże się z niższą umieralnością osób z chorobami przewlekłymi oraz towarzyszącą nadwagą lub otyłością niż w przypadku chorych z normalnym BMI, nie jest znany. Jako związek przyczynowo-skutkowy rozpatrywano m.in. utrzymanie odpowiedniej masy mięśniowej, która i tak spada podczas choroby przewlekłej. Z drugiej strony postulowany był pozytywny efekt „jatrogenny” jako wynik bardziej agresywnego leczenia osób z otyłością zgodnie z przekonaniem o podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym w tej grupie. Na poziomie molekularnym rozpatrywane było również kardioprotekcyjne działanie rozpuszczalnego receptora produkowanego przez tkankę tłuszczową, który neutralizuje podwyższone stężenie cytokiny TNF-α u dializowanych oraz mniejszy udział zespołu niedożywienia i zapalenia u dializowanych, ale otyłych. Nie zmienia to jednak faktu, że sama otyłość wiąże się z procesami zapalnymi, chociaż w przypadku określonych grup chorych, niektóre jej protekcyjne elementy mogą przeważać.

Na paradoks otyłości w geriatrii pewien cień rzuca praca, w której prześledzono wpływ trajektorii masy (Am J Epidemiol. 2013;178:1452-60) na śmiertelność, upośledzenie funkcjonalności i wystąpienie cech zespołu kruchości (frailty) w wieku podeszłym. 1114 mężczyzn o średniej wieku 47 lat w 1974 roku przydzielono do czterech grup: 1) ze stałą normalną wagą (n = 340) mierzoną dwukrotnie w 1974 roku i 2000 roku, 2) ze stałą nadwagą (n = 495), 3) ze wzrostem masy ciała (n = 136), oraz 4) ubytkiem masy ciała (n = 143). Określono następnie 12-letnią śmiertelność (między 2000 i 2012 rokiem) oraz upośledzenie funkcjonalne związane ze słabością oraz zaburzeniami motoryki w późnej starości. W porównaniu z grupą kontrolną o stałej masie ciała utrata wagi wiązała się ze wzrostem częstości zaburzeń funkcjonowania w wieku podeszłym (OR 2,4, 95-proc. CI: 1,1-4,9) i cechami zespołu słabości (OR = 3,7, 95-proc. CI: 1,3-10,5). Również stała nadwaga miała związek ze zwiększoną częstością zaburzeń funkcjonalnych (OR = 1,9, 95-proc. CI: 1,1-3,2). Mężczyźni o stale normalnej wadze charakteryzowali się natomiast rzadszym występowaniem chorób towarzyszących (p < 0,001). Zwiększoną śmiertelność w 12-letnim okresie obserwacji zauważono natomiast zarówno u uczestników z utratą masy ciała (HR = 1,8, 95-proc. CI: 1,3-2,3), jak i stale otyłych (HR = 1,3, 95-proc. CI: 1,03-1,7). Mężczyźni o stale normalnej wadze oraz ze wzrostem masy ciała prezentowali podobne wyniki, nieprzesądzające o trendzie ryzyka (por. przedziały ufności) (OR = 1,1 95-proc. CI: 0,5-2,3) dla zaburzeń ruchomości oraz (OR=0,6 95-proc. CI: 0,2-2,5) dla zespołu słabości. W konkluzji autorzy stwierdzili, że po wcześniejszej korekcie na trajektorię wagi nie obserwuje się paradoksu otyłości w analizowanej populacji. Niezależnie od tego kategorycznego wniosku praca wskazuje, że do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie, analizując nie tylko aktualną wagę, ale też śledząc występowanie utraty masy ciała, w szczególności utratę masy mięśniowej (sarkopenia). Wskaźnik BMI nie uwzględnia tego rozróżnienia, dlatego do oceny masy mięśniowej należałoby stosować inne parametry niż BMI, uwzględniając zawartość tkanki mięśniowej i tłuszczowej. Warto dodać, że ocena utraty masy ciała stanowi element Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG) punktowanej przez NFZ na oddziałach geriatrycznych.