Od razu wysunęłam podejrzenie, że upośledzony jest układ odpornościowy. Zapytałam pacjenta o kontakty seksualne. Chory odpowiedział, że jest heteroseksualny. Twierdził, że jest kawalerem i że nie miał żadnych kontaktów seksualnych od kilkunastu miesięcy, czyli od momentu pojawienia się pierwszych objawów. Przyznał, że w przeszłości utrzymywał kontakty seksualne z wieloma kobietami. Zapewnił jednak, że „kontakty te nie były podejrzane”.

Mimo że chory nie należał do grupy najwyższego ryzyka, czyli nie był homoseksualistą i narkomanem, liczne kontakty z wieloma partnerkami również narażały go na istotne niebezpieczeństwo. Dodatkowo oporna na leczenie grzybica jamy ustnej nasuwała podejrzenia braku odporności.

W takiej sytuacji pierwszym badaniem, które należało wykonać, był test w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV. Pacjent wyraził na to zgodę. Następnego dnia, gdy okazało się, że wynik jest dodatni, zadzwoniłam do niego. Poprosiłam, by zgłosił się ponownie w celu powtórzenia badania. Potwierdziliśmy AIDS, czyli końcowe stadium zakażenia HIV. Skierowaliśmy pacjenta do kliniki chorób zakaźnych, która zajmuje się nabytymi zespołami niedoborów odporności.

Wcześniej popełnione błędy

1. Wdrożono leczenie objawowe bez szukania przyczyny.

2. Nieskuteczna farmakoterapia preparatami przeciwgrzybiczymi nie skłaniała lekarza POZ do pogłębienia diagnostyki.

3. W wywiadzie nie zapytano pacjenta o kontakty seksualne.

4. Nie brano pod uwagę możliwości zakażenia HIV, mimo że mężczyzna znajdował się w grupie ryzyka, a objawy kliniczne ewidentnie świadczyły o zaburzeniach układu immunologicznego.

5. W szerokim panelu badań diagnostycznych w trakcie hospitalizacji pominięto badanie przeciwciał anty-HIV, które powinno być proponowane pacjentom w sytuacji, gdy objawy są uporczywe i nie ustępują mimo zastosowanej terapii.

6. Szukając chorób, które mogą wpływać na upośledzenie układu immunologicznego, zapomniano o AIDS. Dotyczy dziś ono coraz szerszych grup społecznych i już dawno nie jest chorobą osób żyjących na marginesie społecznym.

Jaka jest lekcja z tej historii

• W sytuacji, gdy pacjent ma ciężkie, uporczywe, niepoddające się leczeniu zakażenia, należy poszukać zaburzeń odporności. Mogą one mieć różne przyczyny. U dzieci to często defekt układu odporności swoistej, czyli komórek T lub B, ale może to być także wrodzona granulopenia. W przypadku osób dorosłych zawsze należy myśleć o AIDS, ale także o innych chorobach nabytych z zaburzeniami odporności, takich jak nowotwór limfoproliferacyjny.
• Pierwszym objawem chłoniaka nierzadko są właśnie zaburzenia odporności, które manifestują się jako trudno leczące się zakażenia. W przypadku tego pacjenta podejrzewano, że ma on nowotwór układu krwiotwórczego, a zmiany grzybicze są wtórne.
• W diagnostyce różnicowej nie wzięto pod uwagę AIDS, które we wczesnym okresie może wyrażać się obecnością plazmocytów w szpiku kostnym czy małopłytkowością, czyli objawami, które manifestował nasz pacjent.
• Myślę, że my, lekarze, mamy uśpioną czujność w zakresie diagnostyki HIV i AIDS. Kiedyś na ten temat mówiło się znacznie więcej, co przekładało się na świadomość lekarzy dotyczącą tego zakażenia.

∗∗∗

Dziś mam wrażenie, że wielu lekarzy boi się rozmawiać o diagnostyce HIV. Wstydzimy się zapytać pacjenta o kontakty seksualne, ryzykowne zachowania i nie wiemy, jak zaproponować wykonanie badania na obecność przeciwciał anty-HIV.

Wstydzi się też chory, który niejednokrotnie nawet sam przed sobą boi się przyznać, że jest w grupie podwyższonego ryzyka, że może być zakażony. Dla chorego rozmowa z lekarzem, który zaproponuje wykonanie tego badania, często jest jedyną szansą na diagnostykę i na rozpoczęcie leczenia.

Z moich obserwacji wynika, że niektórzy pacjenci podejrzewają, że są zakażeni. Ale nie mają odwagi, by wykonać test, nawet bezpłatnie i anonimowo. Oni często nie mogą przełamać wstydu. I wtedy szukają porady u lekarza, który musi umieć zaoferować im fachową pomoc. Jest to niezmiernie istotne, ponieważ wcześnie rozpoczęta terapia antyretrowirusowa daje bardzo dobre rezultaty i powoduje, że zaburzenia odporności występują znacznie później albo są niezbyt nasilone. Dziś zakażeni HIV mają szansę osiągać długość życia zbliżoną do populacji ogólnej. Warunkiem jest wczesna diagnostyka i możliwie szybko rozpoczęte leczenie.