Dostęp Otwarty

Prawo

Śmierć dziecka w wyniku nadmiernego nawodnienia

Lek. Marta Rorat

Katedra Medycyny Sądowej, Zakład Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; Oddział I Zakaźny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu

Small rorat 13 x opt

Lek. Marta Rorat

Nagła, niespodziewana śmierć dziecka jest jednym z najczęstszych powodów podejrzenia o błąd medyczny. Gdy interwencja medyczna dotyczy błahej choroby, a śmiertelne w skutkach jest samo jej leczenie – prokurator stawia najcięższy zarzut, jaki może spotkać lekarza – nieumyślnego spowodowania śmierci.

Historia pewnej infekcji

Dotychczas zdrowego pięcioletniego Stasia rodzice przywieźli do lekarza rodzinnego. Dziecko od dwóch dni gorączkowało i skarżyło się na ból głowy. Lekarz po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego rozpoznał zapalenie gardła i zlecił antybiotykoterapię. Pomimo zastosowanego leczenia stan chłopca się nie poprawiał. W kolejnym dniu dołączyły się bóle brzucha, wymioty i kaszel. Z tego powodu rodzice zgłosili się do nocnej i świątecznej pomocy medycznej. Lekarz w badaniu fizykalnym stwierdził lekko zaczerwienione gardło i nieznaczną tkliwość jamy brzusznej. Z podejrzeniem nieokreślonej infekcji wirusowej zalecił pilne zgłoszenie się do szpitala w celu dalszej diagnostyki i terapii.

Na oddział dziecięcy Staś został przyjęty tego samego dnia w godzinach wieczornych. Lekarz dyżurny w wywiadzie uzyskał informacje o występującej od trzech dni wysokiej gorączce, osłabieniu, bólu głowy i brzucha, słabym apetycie oraz występujących w dniu przyjęcia kilkukrotnych wymiotach i zmniejszonej ilości oddawanego moczu. W badaniu fizykalnym przy przyjęciu stwierdził gorączkę, podsychające śluzówki jamy ustnej, nieżyt gardła i tkliwość palpacyjną brzucha. Badania laboratoryjne wykazały obniżone stężenie sodu (130 mmol/l), a podwyższone potasu (5,6 mmol/l), podwyższone CRP 37 mg/l. Lekarz rozpoznał infekcję wirusową i zalecił leczenie objawowe – przeciwgorączkowe i nawadnianie dożylne płynem 2:1 (roztwór 5-proc. glukozy z NaCl o stężeniu 0,9 proc.) z dodatkiem KCl. Zaplanował podaż 2000 ml płynu. Podczas dyżuru nocnego chłopiec gorączkował, dwukrotnie wymiotował, zgłaszał bóle brzucha i głowy.

Konsekwentna (niestety) terapia

W godzinach porannych u pacjenta wystąpił płytki i szybki oddech, nasiliły się bóle brzucha. Badanie USG jamy brzusznej ujawniło płyn w jamie brzusznej oraz w jamach opłucnowych. W wykonanym RTG klatki piersiowej opisano obustronne, nasilone zmiany zapalne. Rozpoznano zapalenie płuc i wdrożono antybiotykoterapię. Kontynuowano nawadnianie dożylne płynem 2:1. Po kilku godzinach u dziecka zaobserwowano sinicę, czemu towarzyszyły zaburzenia świadomości, tachykardia i tachypnoe. Po wdrożeniu tlenoterapii nastąpiła poprawa. Podjęto decyzję o przekazaniu dziecka na oddział intensywnej terapii dziecięcej. W oczekiwaniu na transport wykonano badania kontrolne krwi, które wykazały wysoką aktywność aminotransferaz, znaczny wzrost CRP i spadek stężenia sodu (125 mmol/l). W gazometrii krwi włośniczkowej stwierdzono hipoksemię oraz cechy kwasicy metabolicznej. Po mniej więcej godzinie u dziecka wystąpił bezdech, a następnie zatrzymanie akcji serca. Personel oddziału niezwłocznie podjął czynności resuscytacyjne, kontynuowane następnie przez szpitalny zespół anestezjologiczny, które ostatecznie okazały się nieskuteczne – stwierdzono zgon dziecka.

Na podstawie patomorfologicznej sekcji zwłok i badania histopatologicznego u chłopca rozpoznano obrzęk mózgu z wgłobieniem migdałków móżdżku do otworu wielkiego oraz cechy uogólnionej infekcji wirusowej – w tym obustronne śródmiąższowe zapalenie płuc i zapalenie mięśnia sercowego.

Na reakcję zrozpaczonych rodziców dziecka nie trzeba było długo czekać. Zadziałał typowy w takich sytuacjach mechanizm – ból i rozpacz zamieniły się w agresję, a zaskoczenie, niedowierzanie, poszukiwanie odpowiedzi, co doprowadziło do tragedii, w zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa złożone do prokuratury. Lekarze nie potrafili wytłumaczyć nagłego zgonu ani sobie, ani rodzicom. Zgodnie twierdzili, że leczenie było prawidłowe, a pogorszenie się stanu zdrowia dziecka nieprzewidywalne, wynikające z nietypowego rozwoju infekcji.

Jednoznaczna opinia biegłych

Wyjaśnianiem zajął się jednak prokurator. Po zabezpieczeniu całości dokumentacji medycznej i przesłuchaniu świadków zlecił zespołowi z zakładu medycyny sądowej wydanie opinii sądowo-lekarskiej. Biegli ustalili, że w tym przypadku doszło do hiponatremicznego obrzęku mózgu, tzw. zatrucia wodnego, spowodowanego podażą dużej objętości (2000 ml) płynu hiponatremicznego, jakim jest roztwór 2:1 (mieszanina 5-proc. glukozy z NaCl o stężeniu 0,9 proc.), w krótkim czasie (około 18 godzin) dziecku o masie ciała 16 kg, u którego wyjściowo stwierdzano hiponatremię.

Postępowanie takie spowodowało gwałtowne zmiany osmolarności osocza, co było powodem przesunięcia dużej objętości wody z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do otaczających tkanek i narządów – w tym tkanki mózgowej – oraz do jam ciała (obecność przesięków potwierdzona została w badaniach obrazowych i sekcji zwłok). Nieprawidłowe postępowanie lekarzy polegające na nawadnianiu dużą objętością płynu hiponatremicznego było przyczyną powstania obrzęku mózgu, z następowym wgłobieniem mózgu skutkującym zatrzymaniem oddychania i krążenia, a w konsekwencji zgonem dziecka.

Stwierdzono zatem bezpośredni związek przyczynowy pomiędzy popełnionym błędem medycznym (zastosowaniem nieprawidłowej płynoterapii) a śmiercią pacjenta. Sama infekcja wirusowa nie była śmiertelna w swym przebiegu.

Nawadnianie dożylne jest jedną z najczęściej stosowanych przez lekarzy terapii. Niejednokrotnie włączane jest w sposób nieprzemyślany, odruchowy, na wszelki wypadek czy nawet w celu zaspokojenia oczekiwań pacjenta. Tymczasem niewłaściwie zastosowana płynoterapia może stać się przyczyną nagłej śmierci chorego i poważnych problemów prawnych. W tym przypadku prokurator po jednoznacznej opinii biegłych oskarżył lekarzy o nieumyślne spowodowanie śmierci dziecka.

Zarzut z tytułu art. 155 Kodeksu karnego stanowi rzadkość w przypadku błędów medycznych. Konstrukcja taka wymaga bowiem wykazania ścisłej zależności pomiędzy zachowaniem sprawcy przestępstwa a rezultatem w postaci zgonu.

W prawie karnym istnieje kilka teorii związku przyczynowego. Najczęściej sądy posługują się tzw. teorią ekwiwalencji, która najprościej rzecz ujmując, zakłada, że przyczyną danego skutku jest suma warunków (o równej wartości) koniecznych do jego wystąpienia. Należy ustalić, czy w danym przypadku nieprawidłowe działanie lub zaniechanie lekarza było warunkiem bezwzględnie koniecznym do zaistnienia skutku. W przedstawionej historii śmierć dziecka spowodowana masywnym obrzękiem i wgłobieniem mózgu była związana z podażą dużej objętości płynu hiponatremicznego. Spełniona została zatem przesłanka odpowiedzialności karnej. W gestii sądu pozostaje jeszcze kwestia oceny winy i stwierdzenia bezprawności czynu.

W orzecznictwie sądów czasami spotyka się odwołanie do teorii adekwatnego związku przyczynowego. Wówczas określony skutek musi być normalnym, typowym następstwem określonego zachowania. Teoria ta sprawdza się w przedstawionej historii – zgon był typowym, choć rzadkim następstwem nieprawidłowego leczenia. Do powyższego przypadku można by zastosować również inne teorie związku przyczynowego, które prowadziłyby do podobnych wniosków.

Przedstawiona historia powinna być przestrogą dla lekarzy przed swobodnym, niekontrolowanym, nieprzemyślanym leczeniem. Okazuje się bowiem, że podanie na pozór bezpiecznych preparatów nawadniających może przyczynić się do śmierci pacjenta. Źródłem błędu był w tym przypadku deficyt wiedzy w zakresie patofizjologii, a także nieznajomość składu używanych preparatów. Skutkiem „standardowego” podejścia była tragiczna śmierć dziecka w wyniku nadmiernego nawodnienia.

Lekarzom grozi kara pozbawienia wolności do lat pięciu.