Dostęp Otwarty

Wielka interna

Wiedza jak talerzyk na morzu niewiedzy

O badaniach, które zmieniły oblicze kardiologii, i chwilach zwątpienia z dr. hab. med. Maciejem Kostrubcem z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus rozmawia Olga Tymanowska

MT: Mówi pan o sobie: „Jestem niespokojnym duchem”. To dobra cecha u lekarza?

Small kostrubiec ww003 opt

dr hab. med. Maciej Kostrubiec

Dr hab. Maciej Kostrubiec: W medycynie trzeba mieć ciekawość świata, otwarty umysł i wiele pokory. Nie można też zapominać, jak ważne jest łączenie kliniki z nauką, a przy tym stawianie pacjenta zawsze na pierwszym miejscu. Bez tego nie można być dobrym lekarzem.

Zawsze interesowało mnie wiele rzeczy i starałem się, by moje pasje badawcze nigdy nie przysłaniały klinicznych. I do tej pory mi się to udawało. Jeszcze na studiach uważałem, że najważniejszy w pracy lekarza jest dobry kontakt z pacjentem, umiejętność rozmowy, zbudowania relacji opartych na zaufaniu. Chciałem być dobrym klinicystą, ale było we mnie też pragnienie, by zajmować się nauką. I pasja badawcza, w miarę odkrywania nowych obszarów wiedzy medycznej stawała się coraz silniejsza.

W liceum wybrałem klasę eksperymentalną o profilu fizyczno-chemicznym, w której zdobyłem podstawy warsztatu badawczego i pewną wiedzę na temat oceny statystycznej. Tak rozpoczęła się moja działalność naukowa i pasja do badania rzeczy jeszcze nieodkrytych.

Jednak prawdziwą nauką zająłem się dopiero pod koniec studiów. Pierwszą pracę naukową napisałem razem z prof. Bożeną Wocial i prof. Włodzimierzem Januszewiczem, czyli z bardzo doświadczonymi specjalistami z ogromnym dorobkiem naukowym.

Po studiach otrzymałem dwie propozycje pracy. Jedną w Klinice Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii u prof. Zbigniewa Gacionga, drugą w Klinice Nadciśnienia Tętniczego u prof. Andrzeja Januszewicza w IKARD. Po dłuższym zastanowieniu stwierdziłem, że jeśli chcę uczyć się interny, muszę zacząć od typowej kliniki chorób wewnętrznych. I zdecydowałem się na pracę w szpitalu przy ul. Banacha. Tam zrobiłem doktorat w 2005 roku. Rok później zakończyłem specjalizację i zdałem egzamin. Nie żałuję tego wyboru, bo tam poznałem wielu wspaniałych ludzi, między innymi prof. Piotra Pruszczyka, który zdeterminował moją dalszą drogę zawodową.


MT: Prof. Pruszczyk w 2006 roku objął kierownictwo Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii w szpitalu przy ul. Lindleya i zaproponował panu współpracę.


M.K.:
Praca z prof. Pruszczykiem była otwarciem na wielką światową naukę. Zresztą odchodząc ze szpitala na Banacha, dobrze o tym wiedziałem, bo z profesorem współpracowaliśmy już od 2000 roku, jeszcze gdy był docentem. Później, gdy zrobił profesurę, byłem jednym z jego doktorantów. To był okres dosyć intensywnej pracy z pacjentami z zatorowością płucną – bardzo ciekawy i twórczy dla mnie czas. Wtedy powstawało wiele prac dotyczących biomarkerów i oceny ryzyka pacjentów z zatorowością płucną. Razem z prof. Pruszczykiem udało nam się trafić w nurt bardzo aktualnych badań na świecie. Prowadziliśmy badania takie same jak w tym czasie prowadzili Niemcy, Francuzi czy Hiszpanie. Pracowaliśmy intensywnie, bo w nauce, poza pomysłem, najważniejszy jest czas. Tylko ci, którzy zgłoszą pracę jako jedni z pierwszych, mają szansę na publikację w dobrym piśmie i liczne cytowania. To determinowało dość specyficzny model pracy, który nierzadko polegał na tym, że prof. Pruszczyk w godzinach wieczornych, około 20 wysyłał mi jakąś wersję artykułu. Ja, gdy tylko udało mi się położyć spać moje dzieci, siadałem nad artykułem i około 1-2 w nocy odsyłałem poprawioną według jego uwag wersję. Profesor wstawał o 5 rano i około 7-8 dostawałem od niego kolejną wersję, która najczęściej już była gotowa do wysłania. Praca na zmiany nad artykułem była dość częsta w tamtych czasach. Ale dobrze się uzupełnialiśmy, ponieważ profesor wolał wstawać rano, ja chętnie pracowałem wieczorem. Efektem był szereg artykułów w dobrych pismach naukowych. W tamtym okresie nauczyłem się też czegoś bardzo ważnego, że nie warto zwlekać z realizacją pomysłów, bo gdzieś na świecie też już jest ktoś, kto pracuje nad podobnym problemem.

Wielka Interna

Wielka Interna jest po prostu bardzo dobrą książką. Rozdziały są napisane lepiej, ciekawiej i bardziej przejrzyście niż w innych podręcznikach kardiologii, z których przygotowywałem się do egzaminu specjalizacyjnego. Nie jest to tylko moja opinia. Większość moich kolegów korzysta z tomu „Kardiologia” Wielkiej Interny na co dzień, w wielu sytuacjach klinicznych.

Wraz z prof. Piotrem Pruszczykiem napisałem rozdziały poświęcone zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. Staraliśmy się, by były one jak najbardziej praktyczne i by na ich podstawie można było rozpoznać te choroby oraz wiedzieć, jak je leczyć. Zwróciliśmy też uwagę na to, jak postępować w sytuacjach szczególnych, np. u kobiet ciężarnych, w chorobach nowotworowych, kiedy nie do końca jesteśmy pewni, jakie leczenie będzie najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze.

Mam nadzieję, że wiedza zawarta w tomie „Kardiologia” Wielkiej Interny pomoże kolegom w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych zarówno w sytuacjach codziennych, jak i wtedy gdy staną w obliczu trudnych i rzadkich sytuacji klinicznych.

MT: Mówi się, że nauka powstaje na styku wiedzy i niewiedzy.


M.K.:
O to w tym chodzi, by nie tylko czytać, co inni piszą, ale próbować zadawać sobie pytania o to, czego się jeszcze nie wie. Kiedyś usłyszałem takie stwierdzenie, które bardzo mi się spodobało, że wiedzę można porównać do talerzyka na dużym morzu niewiedzy. Im większy jest ten talerzyk, tym większy jest obszar styku wiedzy z niewiedzą i tym łatwiej powstają pytania. Bardzo istotna jest współpraca i pomoc osoby doświadczonej, która potrafi określić ważne tematy i zadać pytanie o to, co będzie modne w najbliższym czasie. Bo przecież w nauce też są pewnego rodzaju mody. Tak jak 10 lat temu była moda w zatorowości płucnej na biomarkery, tak w tej chwili ciężar zainteresowań przesunął się w kierunku przewlekłego zakrzepowego nadciśnienia płucnego. Jest to obecnie temat, którym wszyscy się interesują, więc szereg nowych publikacji dotyczy tego właśnie problemu, również dzięki temu, że pojawiła się nowa metoda leczenia w postaci angioplastyki tętnic płucnych.

Wyczucie tego, co w nauce będzie modne, to pochodna oczytania, rozmów wewnątrz zespołu, jak również kontaktów z ośrodkami zagranicznymi. Taką współpracę udało nam się nawiązać. Wspólnie z Niemcami, Hiszpanami i Francuzami prowadziliśmy badania. Często nie stały za nimi żadne granty, tylko ciekawość badacza i nowa koncepcja naukowa. W jednym z takich badań ocenialiśmy korzyści wynikające z podawania leczenia trombolitycznego pacjentom z ostrą zatorowością płucną, cechami przeciążenia prawej komory i podwyższonym stężeniem troponin. Zajęło nam to siedem lat, ale zakończyło się sukcesem, publikacją w „NEJM” i wieloma cennymi kontaktami. Dzięki takim badaniom zostaliśmy docenieni jako ośrodek naukowy. Zaowocowało to też współpracą polsko-niemiecko-francusko-hiszpańską. W ciągu ostatnich czterech lat powstało sześć prac na grupach łączonych. Dzięki temu możemy prowadzić badania nie na setkach, ale na tysiącach pacjentów, co pozwala nam łatwiej i częściej publikować.


MT: Pana praca przypada na czasu wielkich zmian w kardiologii.


M.K.:
Rzeczywiście tak jest, choć proszę pamiętać, że mamy do czynienia raczej z ewolucją niż rewolucją. Zajmuję się zatorowością płucną. Ogromnym postępem było wprowadzenie nowych leków przeciwzakrzepowych, co znacznie ułatwiło leczenie. Kolejny przełom to szersze stosowanie leczenia przezskórnego i coraz większe przekonywanie się, że jest ono skuteczne i bezpieczne dla pacjenta. Myślę, że przyjdzie czas, że cięższych pacjentów z zatorowością płucną też będziemy leczyć przezskórnie, a tromboliza będzie leczeniem drugiego rzutu.

Kolejnym przełomem, który dokonuje się na naszych oczach, jest stosowanie przezskórnej angioplastyki u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. To jest grupa pacjentów, którzy nie mogą być zoperowani ze względu na różne obciążenia albo obwodową postać choroby. Wcześniej nie byliśmy w stanie im pomóc. Mogliśmy tylko patrzeć, jak ich stan stopniowo się pogarsza.


MT: Zdarzają się sytuacje, które uczą pokory?


M.K.:
Takich sytuacji jest wiele. Wykonujemy zabieg. Jesteśmy pewni, że to jest najlepsze postępowanie, bo sprawdzone na wielu pacjentach. I nagle jeden, dwóch chorych na to leczenie z jakiegoś powodu nie reaguje albo umiera. To uczy pokory i pokazuje, że w medycynie nic nie jest pewne.

Zdarza się również i tak, że wydaje nam się, że jakieś postępowanie jest najlepsze, bo tak wynika z naszego doświadczenia. Po czym wykonujemy badania i wychodzi coś zupełnie przeciwnego. Trzeba mieć pokorę wobec wyników i nigdy nie próbować dopasowywać wyników do naszych wyobrażeń. To zmusza nas czasami do zmiany sposobu myślenia. Tak tworzy się nauka. Dlatego warto publikować również pracę z wynikami negatywnymi. Kiedyś prowadziliśmy badanie dotyczące stężenia endoteliny u pacjentów z ostrą zatorowością płucną. Wydawało nam się, że jej stężenie będzie znacznie podwyższone. Ale badanie tego nie potwierdziło. Taką pracę też udało nam się opublikować. Mogłoby się wydawać, że negatywna praca nic nie wnosi, bo nie stanowi przełomu. Ale coraz częściej uważa się, że w nauce cenne są też wyniki niepotwierdzające początkowej tezy, ponieważ wiadomo wówczas, że jest to ślepa uliczka i tą drogą nie warto podążać.

Wiedza w kardiologii zmienia się stopniowo. Choć oczywiście zdarzają się pacjenci, którzy burzą nasze myślenie kliniczne. Tak było np. w przypadku leczenia trombolitycznego pacjentów z zatorowością płucną. Byliśmy zachwyceni jego skutecznością, tym, że tak doskonale czyści naczynia. Sukcesy były spektakularne, a ja byłem ogromnym zwolennikiem trombolizy. Oczywiście wszyscy wiedzieliśmy, że istnieje ryzyko krwawień, ale efekty były tak fantastyczne, że obawa schodziła na dalszy plan. Wszystko do czasu, gdy jeden z naszych pacjentów, młody człowiek zmarł z powodu masywnego krwotoku. Wtedy pojawiły się wątpliwości, czy rzeczywiście to jest najlepsze postępowanie.