Prof. dr hab. med. Józef Opara

W Polsce zapadalność na udar mózgu kształtuje się na średnim europejskim poziomie, natomiast umieralność jest wyższa. Na zapadalność wpływ mają czynniki ryzyka modyfikowalne i niepodlegające modyfikacji.

Celem prewencji wtórnej jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia ponownego epizodu udaru poprzez redukcję tzw. modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• migotanie przedsionków,
• cukrzyca,
• nikotynizm,
• hipercholesterolemia,
• brak aktywności fizycznej.
  
  

Profilaktyka pierwotna udarów polega na modyfikacji czynników ryzyka i wpływa nie tylko na obniżenie zapadalności, ale również na przebieg choroby. Niemniej istotnym problemem jest prewencja wtórna. Po udarze niedokrwiennym mózgu ryzyko nawrotu choroby wynosi 10-12 proc. w ciągu pierwszego roku i zwiększa się o 5-8 proc. w kolejnych latach, osiągając w piątym roku wartość 30-40 proc. Dodatkowo 15 proc. chorych w ciągu dwóch lat od udaru doznaje zawału mięśnia sercowego, a 15 proc. umiera z przyczyn naczyniowych. Kolejny udar mózgu wiąże się z większym ryzykiem zgonu, zaś u osób, które go przeżyły, z większą niepełnosprawnością. Profilaktykę, zarówno pierwotną, jak i wtórną, powinni prowadzić lekarze rodzinni. Do ich najważniejszych zadań zalicza się identyfikację modyfikowalnych czynników ryzyka i postępowanie mające na celu ich minimalizację oraz wpływ na modyfikację stylu życia pacjentów.

Prewencja pierwotna

Celem postępowania profilaktycznego jest zmniejszenie takich czynników ryzyka, jakimi są: nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, cukrzyca, nikotynizm, hipercholesterolemia i brak aktywności fizycznej. Aktywność fizyczna wpływa korzystnie na układ krążenia, obniża masę ciała i ciśnienie krwi. Ciuve i wsp. opublikowali w 2008 roku wyniki obszernego prospektywnego badania kohortowego, prowadzonego od 1976 roku u 71 243 kobiet z Nurses’ Health Study i od 1986 roku wśród 43 685 mężczyzn z Health Professionals Follow-up Study. Do 2002 roku udokumentowano 1559 udarów mózgu wśród kobiet i 994 udary wśród mężczyzn. Zdefiniowano styl życia niskiego ryzyka, jak:

• niepalenie papierosów,
• wskaźnik masy ciała BMI <25,
• umiarkowana aktywność fizyczna co najmniej 30 minut dziennie,
• umiarkowane spożycie alkoholu (mężczyźni od 5 do 30 g/d., kobiety od 5 do 15 g/d.),
• zdrowa dieta.
  
  

Wyniki tych badań pozwoliły na wyciągnięcie następujących wniosków: styl życia niskiego ryzyka, związany ze zmniejszeniem ryzyka wielu chorób przewlekłych, może być również korzystny w zapobieganiu udarom, zwłaszcza udarom niedokrwiennym.

Prewencja wtórna

Neil Gordon przedstawił w 2004 roku w imieniu grupy ekspertów z Heart Association, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism i Stroke Council rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej i ćwiczeń osób, które przeżyły udar mózgu. Na wstępie stwierdzają oni, że aktywność fizyczna pozostaje kamieniem węgielnym w arsenale sposobów wpływania na czynniki ryzyka dla zapobiegania i leczenia chorób naczyniowych serca i mózgu.

Nietolerancja aktywności fizycznej jest powszechnie obecna wśród osób po udarze, zwłaszcza starszych. Siedzący tryb życia zwiększa u nich ryzyko ponownego udaru mózgu i choroby naczyniowej serca. Podczas ćwiczeń ze zwiększającym się obciążeniem u pacjentów po udarze obserwuje się w odpowiedzi na maksymalne obciążenie wysiłkiem znacznie niższe tętno i ciśnienie tętnicze krwi niż w grupie kontrolnej.

Na poziom aktywności fizycznej po udarze mózgu wpływa wiele czynników, w tym fizyczne, umysłowe i emocjonalne. Pacjenci ci mogą być bardziej niepełnosprawni z powodu choroby serca niż skutków udaru.

Wspomniani autorzy stwierdzają, że chorzy, którzy przeżyli udar mózgu, mogą odnieść wiele korzyści z aktywności fizycznej i udziału w ćwiczeniach. Badania naukowe wykazują, że intensywne ćwiczenia po upływie sześciu miesięcy po zachorowaniu zwiększają zdolność do wysiłku i prowadzą do poprawy funkcji czuciowo-ruchowych. Program ćwiczeń aerobowych może doprowadzić do zmniejszenia wielu czynników ryzyka choroby naczyniowej serca i mózgu. Zebrano szereg dowodów, że ryzyko udaru zmniejsza się dzięki aktywności fizycznej uprawianej regularnie w czasie wolnym (ang. leisure time). Dowody naukowe wykazują, że wykonywanie ćwiczeń po udarze może nie różnić się od aktywności osób zdrowych w porównywalnym wieku.

Z tego co wiemy na temat wpływu regularnych ćwiczeń wykonywanych przez osoby pełnosprawne, wynika sugestia, że niektóre ćwiczenia podczas realizacji programu rehabilitacji po udarze mózgu mogą prowadzić do poprawy wydolności aerobowej.

Zaleca się, aby wszyscy tacy pacjenci przechodzili przed rozpoczęciem programu ćwiczeń ocenę wydolności, najlepiej test wysiłkowy z monitorowaniem EKG. Następnie wybieramy odpowiedni trening, przystosowany do potrzeb osoby z niedowładem połowiczym (np. korzystanie z poręczy, cykloergometr ręczny, ręczno-nożny lub nożny). Szczególnie korzystny jest trening na bieżni ruchomej, połączony z ćwiczeniami oporowymi, ćwiczeniami poprawiającymi gibkość i treningiem nerwowo-mięśniowym.

U pacjentów, którzy nie mogą wykonywać intensywnych ćwiczeń, należy stosować stopniowany wysiłek, od lekkiego do umiarkowanego, z większą częstotliwością. Aby zwiększyć skuteczność ćwiczeń, dobrze jest zapewnić wsparcie rodziny. Reasumując: aktywność fizyczna i ćwiczenia po udarze powinny być postrzegane jako jeden z najważniejszych elementów kompleksowego programu zmniejszenia ryzyka udaru i choroby sercowo-naczyniowej.

Nelson i wsp. (2007) przedstawili rekomendacje w imieniu Amerykańskiego Kolegium Medycyny Sportowej (American College of Sports Medicine – ACSM) i Amerykańskiego Stowarzyszenia Chorób Serca (American Heart Association – AHA). Stwierdzili oni, że rekomendacje dotyczące aktywności fizycznej osób starszych są podobne do zaktualizowanych zaleceń ACSM/AHA dla ludzi dorosłych, ale mają kilka istotnych różnic:

1. Zalecana intensywność ćwiczeń tlenowych powinna uwzględniać wydolność tlenową osoby starszej.