Prof. Waldemar Bobkowski

Dziewięcioletnia dziewczynka spod Ełku jest radosnym dzieckiem, tak jak jej rówieśniczki. Kiedy więc pewnego dnia nagle straciła przytomność w domu, rodzice powiązali to ze zmęczeniem, nie przywiązując do tego zdarzenia większej wagi. Utraty przytomności zaczęły się jednak powtarzać w różnych sytuacjach, często bez żadnych objawów zwiastunowych. Po wizycie w gabinecie lekarza rodzinnego dziewczynkę skierowano do szpitala w Białymstoku, gdzie wykonano szereg badań, jak standardowe EKG, 24-godzinne badanie metodą Holtera, badanie echokardiograficzne i pełną biochemię krwi. Jednak nie natrafiono na nic, co by doprowadziło do postawienia diagnozy. Białostoccy lekarze uznali więc, że tym przypadkiem powinien się zająć specjalistyczny ośrodek mający duże doświadczenie w kardiologii dziecięcej. Wybór padł na Klinikę Kardiologii Dziecięcej UM w Poznaniu.

– U większości dzieci z krótkotrwałymi utratami przytomności, bo o takich mówimy, do postawienia rozpoznania wystarczy dobrze zebrany wywiad, zbadanie dziecka i wykonanie podstawowych badań kardiologicznych. W niektórych jednak przypadkach standardowe podejście nie wystarcza – mówi prof. dr hab. med. Waldemar Bobkowski, zastępca kierownika Kliniki Kardiologii Dziecięcej UM w Poznaniu, kierownik Działu Diagnostyki Kardiologicznej, Kardiologii Inwazyjnej i Elektrofizjologii Dziecięcej.

Wiadomo było tylko, że omdlenia trwają minutę, a czasami trochę dłużej i dopadają dziecko w najróżniejszych sytuacjach, dla których nie można było znaleźć wspólnego mianownika. Także obraz kliniczny nie rozstrzygał o charakterze i przyczynie omdleń.

Główną przyczyną omdlenia jest zmniejszony napływ krwi do mózgu spowodowany reakcją naczyniową albo groźnymi zaburzeniami rytmu serca. Dla pewności więc powtórzono badania z białostockiej lecznicy. Nie było rozbieżności.

– Diagnostyka budowy serca nie wykazała żadnych nieprawidłowości, również szczegółowe badania krwi były prawidłowe. Wykonano pełną, nieinwazyjną diagnostykę elektrokardiograficzną z testami prowokacyjnymi, które także nie dały jednoznacznej odpowiedzi o przyczynie objawów. W tej sytuacji poprosiłem o rozmowę dr. n. med. Artura Baszko, kardiologa z dużym doświadczeniem w elektrofizjologii dziecięcej. Okolicznością, która nam sprzyjała w podjęciu ostatecznej decyzji, była informacja o ukazaniu się małych wszczepialnych rejestratorów czynności serca. Dziewczynka ważyła zaledwie 26 kg, więc urządzenie było dla niej idealne – mówi prof. Bobkowski. Wszczepił je dr Artur Baszko, któremu wystarczyło niewielkie, bo niespełna centymetrowe nacięcie skóry w okolicy serca dziecka. Cały zabieg, wykonany w pełnym znieczuleniu, trwał kilkanaście minut.

Aby odczytywać wyniki pracy rejestratora, który zapisuje czynność serca w trakcie omdleń, klinikę i rodziców dziecka wyposażono w urządzenie do telemonitoringu, które śledzi na odległość odczytywane przez wszczepiony rejestrator parametry czynności serca.

Już po trzech miesiącach przyszedł sygnał o utracie przytomności, który wreszcie naprowadził kardiologów na właściwy trop. Charakter czynności serca zapisany podczas epizodu ujawnił, iż omdlenie dziewczynki miało charakter odruchowy o typie kardiodepresji z sześciosekundowymi pauzami w czynności serca. W czasie tego epizodu nie zarejestrowano napadowego częstoskurczu komorowego oraz migotania komór. Miało to dla dziecka istotne znaczenie, gdyż nie wymagało kwalifikacji do zabiegu ablacji oraz wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Charakter rytmu serca w trakcie epizodu omdlenia wykazał początkowe przyspieszenie rytmu zatokowego z następowym zwolnieniem i maksymalnie sześciosekundowymi pauzami w czynności serca. Tego typu zmianę rytmu obserwujemy u dzieci z omdleniami odruchowymi, u których początkowo obserwuje się obniżenie ciśnienia tętniczego (z kompensacyjnym przyspieszeniem rytmu serca), a następnie komponent kardiodepresyjny.

Ocenia się, że mniej więcej 15 proc. dzieci przed ukończeniem 18. r.ż. przebyło przynajmniej jeden epizod omdlenia o podłożu odruchowym lub kardiogennym. Najczęstszą przyczyną jest niewydolność odruchów utrzymujących prawidłowe ciśnienie tętnicze oraz czynność serca. Konsekwencją tych zaburzeń jest globalna hipoperfuzja mózgu prowadząca do krótkotrwałej utraty przytomności. Przeważnie obserwuje się typ mieszany omdlenia odruchowego, w którym początkowo dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego, a następnie zwolnienie rytmu serca, jednak czynność komór nie zwalnia poniżej 40/min.

W postaci kardiodepresyjnej występują pauzy w czynności serca powyżej trzech sekund. U tych chorych ciśnienie tętnicze obniża się jednocześnie ze zwolnieniem czynności serca lub je wyprzedza. Taką sytuację zaobserwowano u dziecka z wszczepionym rejestratorem.

– Dziewczynki aktualnie nie zakwalifikowaliśmy do wszczepienia stymulatora serca. Omdlenia są rzadkie, przebiegają bez urazów, więc na razie skupiliśmy się na zapobieganiu im i nauce zachowań profilaktycznych. Polegają one na odpowiedniej diecie z dużą ilością płynów, przestrzeganiu regularnych posiłków, unikaniu długotrwałej pionizacji ciała, szczególnie w dusznych i słabo wentylowanych pomieszczeniach, wykonywaniu „manewrów antygrawitacyjnych” przy długim staniu oraz natychmiastowym położeniu się przy wystąpieniu objawów prodromalnych omdlenia. Zaleciliśmy także dużo umiarkowanego wysiłku rekreacyjnego – wylicza prof. Bobkowski.

Dziecko wie, jakich sytuacji powinno unikać, a rodzice są spokojniejsi, bo wiedzą, że tego typu dolegliwości mogą ustąpić w okresie dojrzewania. U kobiet, u których omdlenia nie mijają we wczesnej młodości, dolegliwości często zanikają w okresie ciąży. Praca wszczepionego urządzenia obliczona jest na trzy lata. Tyle więc czasu dziecko będzie pod nieustannym nadzorem kardiologów z Poznania.

Prof. Bobkowski podkreśla, że miniaturowy rejestrator czynności serca jest nowym, bardzo przydatnym narzędziem w nieinwazyjnej diagnostyce utrat przytomności u dzieci, ale tylko w wybranej grupie, i dlatego stosowany jest rzadko.

Najważniejsze jest dążenie do wykonania zapisu EKG w trakcie epizodu omdlenia. W ten sposób lekarzom pogotowia ratunkowego udało się ustalić przyczynę utraty przytomności u 15-letniego chłopca ze Szczecina. W zapisie EKG w trakcie zabiegów resuscytacyjnych zarejestrowano migotanie komór. Chłopca przekazano także do Kliniki Kardiologii Dziecięcej w Poznaniu, gdzie wykonana została szczegółowa diagnostyka, włączono leczenie farmakologiczne oraz wszczepiono kardiowerter-defibrylator.

Według prof. Bobkowskiego dzieci z omdleniami stanowią ogromne wyzwanie dla lekarzy rodzinnych i pediatrów. W pierwszej kolejności trafiają właśnie do tych specjalistów, więc u nich wyodrębnia się te, które muszą się znaleźć w ośrodku kardiologicznym, i te z omdleniami odruchowymi, zwykle niewymagającymi szczegółowej diagnostyki kardiologicznej.

– Najbardziej niebezpieczne u dzieci są omdlenia kardiogenne, u podłoża których leżą złożone zaburzenia rytmu serca, głównie częstoskurcz komorowy i migotanie komór. Mogą one być zwiastunem nagłej śmierci sercowej. Należy je podejrzewać w przypadkach omdlenia podczas wysiłku, w pozycji leżącej, bez objawów prodromalnych, w przypadkach omdleń wyzwalanych głośnym dźwiękiem, strachem, stresem emocjonalnym, u dzieci z obciążonym wywiadem rodzinnym (nagłe zgony w młodym wieku) oraz u tych, u których podejrzewamy chorobę serca, np. szmer nad sercem – mówi prof. Bobkowski.