Dostęp Otwarty

Położnictwo

Cukrzyca ciążowa – zbyt duże obciążenie dla dwojga

O nowych kryteriach diagnostycznych, czynnikach ryzyka cukrzycy ciążowej i hipotezie zaprogramowania płodowego z dr n. med. Aleksandrą Stupak z Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie rozmawia Ryszard Sterczyński

Cukrzycą nazywa się grupę zaburzeń metabolicznych, związanych z występowaniem hiperglikemii, będącej rezultatem względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny. Cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus – GDM) to zaburzenie tolerancji glukozy, które zostało po raz pierwszy rozpoznane lub rozwija się w ciąży.

Small stupak mm004 opt

dr n. med. Aleksandra Stupak


MT: W Polsce rośnie liczba przypadków cukrzycy ciążowej (GDM). Czym jest to spowodowane?


Dr Aleksandra Stupak:
Aktualne dane dotyczące częstotliwości rozpoznawania GDM na świecie wskazują na wzrost rozpoznawania i występowania. Szacowane występowanie zaburzeń węglowodanowych w Polsce mieści się w przedziale 3-5 proc. wszystkich ciąż, zaś GDM stanowi ok. 80 proc. wszystkich przypadków zaburzeń tolerancji glikemii u ciężarnych.

Występujący wzrost rozpoznawania nowych przypadków zależy po pierwsze od nowych kryteriów diagnostycznych, przyjętych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w 2014 roku. Normy stężenia glikemii są bardziej restrykcyjne w porównaniu z dotychczasowymi lub nawet z tymi, które obowiązują w USA.

Niestety nadal nie ma ogólnoświatowego konsensusu dotyczącego rozpoznania GDM. Pozornie wydaje się to dziwne ze względu na obowiązywanie jednolitych kryteriów diagnostycznych dla innych jednostek chorobowych. Jednak cukrzyca jest chorobą metaboliczną i w społeczeństwach heterogenicznych o różnym obciążeniu genetycznym, zwyczajach żywieniowych, zachowaniach prozdrowotnych może występować z inną częstotliwością i z tego powodu „zliberalizowano” normy dla GDM właśnie m.in. w USA.

Kolejną przyczyną, dla której zarówno w Polsce, jak i w Niemczech przyjęto te właśnie kryteria, jest bazowanie na wynikach wieloośrodkowych badań HAPO (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome). Analizowano 25 tys. ciężarnych, niechorujących na cukrzycę, które zostały poddane doustnym testom obciążenia 75 g glukozy, a następnie poszukano korelacji między powikłaniami położniczymi a nasileniem matczynej hiperglikemii. Stwierdzono, że właśnie takie stężenia glikemii są najbardziej prognostyczne do rozpoznania cukrzycy ciążowej.

Położnicy, specjalizujący się w prowadzeniu ciąż u pacjentek z cukrzycą ciążową, wskazują na jeszcze jeden czynnik wzrostu zachorowania na cukrzycę w ciąży. Jest nim po prostu powszechność przeprowadzania diagnostyki poziomu glikemii u wszystkich ciężarnych w Polsce. Postępowanie diagnostyczne zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z 2012 roku i Rekomendacjami PTG z 2014 roku zobowiązuje każdego położnika do oznaczenia glikemii na czczo u ciężarnej do 10. tygodnia ciąży.

Inną przyczyną zwiększonego odsetka rozpoznawania GDM jest powszechne występowanie czynników ryzyka cukrzycy ciążowej w ogólnej populacji. Należy podkreślić, że coraz częściej pacjentki po 35. r.ż. decydują się na ciążę, a dla wielu z nich to pierwsza ciąża. Nierzadko jest to spowodowane wieloletnim leczeniem niepłodności z powodu PCO. Ogólnoświatowa epidemia otyłości jest kolejną ważną przyczyną częstszego rozpoznawania GDM również w Polsce.


MT: Jakie czynniki wpływają na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia GDM?


A.S.:
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów matki mają zasadnicze znaczenie w procesach rozwojowych dziecka. Łożysko, będące organem zaopatrującym płód w niezbędne substancje odżywcze, wytwarza hormony o działaniu diabetogennym. Powodują one wzmożenie utleniania kwasów tłuszczowych i związków ketonowych oraz zwiększenie transportu glukozy do płodu. Najważniejsze zmiany w metabolizmie węglowodanów dotyczą drugiej połowy ciąży, kiedy dodatkowo wzrasta insulinooporność tkanek docelowych. Ponadto ciąża to okres zaburzonej gospodarki lipidowej (dyslipidemie), co wraz ze wzmożoną retencją sodu może powodować rozwój nadciśnienia ciążowego, a nawet stanu przedrzucawkowego.

Pacjentki, u których nie obserwuje się tych czynników, zalicza się do grupy niskiego ryzyka zachorowania na GDM i przeprowadza się rutynowy OGTT 75 g między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Do negatywnych matczynych następstw GDM można zaliczyć wzrost ryzyka:

• stanu przedrzucawkowego,

• nadciśnienia ciążowego,

• zakażeń,

• porodów zabiegowych.

MT: Jak wykryć i różnicować cukrzycę ciążową z nieczytelną cukrzycą typu 1 i 2?


A.S.:
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne wprowadziło w 2014 nowe nazewnictwo, dotyczące hiperglikemii w ciąży, które w znacznym stopniu ułatwia wykrywanie i różnicowanie wszystkich postaci zaburzeń węglowodanowych w ciąży. Według PTD mianem cukrzycy w ciąży określa się stan, w którym chora spełnia jedno z dotychczas obowiązujących kryteriów rozpoznania cukrzycy:

  • glikemia na czczo ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl),
  • glikemia > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) w 2. godz. OGTT 75 g,
  • glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z towarzyszącymi objawami hiperglikemii,
  • zaś cukrzycy ciążowej, jeżeli jeden z wyników uzyskanych w OGTT 75 g jest nieprawidłowy:
  • glikemia na czczo 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl),
  • po 1 godz. ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl),
  • po 2 godz. ≥ 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl).


MT: W jakiej sytuacji kobieta mająca już cukrzycę typu 1 lub 2 może decydować się na dziecko? Jakie stwarza to zagrożenia dla kobiety i nienarodzonego dziecka? Jak je minimalizować?


A.S.:
Płodność pacjentek z cukrzycą przedciążową (ang. pregestational diabetes mellitus – PGDM) systematycznie wzrasta, co jest konsekwencją prawidłowego leczenia diabetologicznego. Kobiety te coraz częściej decydują się na ciążę. W takim przypadku należy zindywidualizować opiekę diabetologiczną.

Obecnie zwraca się dużą uwagę na rolę lekarza diabetologa w planowaniu ciąży, gdyż opieka nad ciężarną z cukrzycą przedciążową sprawowana jest przez interdyscyplinarny zespół ekspertów. Konsekwencjami braku przygotowania pacjentki do ciąży są częstsze poronienia oraz wady wrodzone u płodu. Pacjentki z PGDM ze względu na współistnienie nadciśnienia tętniczego często stosują leki przeciwnadciśnieniowe o udowodnionym działaniu teratogennym (ACEI). Leki te należy odstawić mniej więcej trzy miesiące przed planowaną ciążą. Dla kobiety ciężarnej znaczenie rokownicze ma współistnienie mikroangiopatii cukrzycowej, mogącej spowodować retinopatię, nefropatię i neuropatię cukrzycową. Wykazano, że optymalizacja wyrównania metabolicznego opóźnia wystąpienie tych powikłań. Zaleca się również ciężarnym regularne badania kontrolne w kierunku mikroalbuminurii, pomiary ciśnienia tętniczego oraz ocenę zmian w dnie oka.