MT: Kiedy może dojść do śmierci wewnątrzmacicznej płodu lub do powstania wad wrodzonych?

A.S.: Powikłania dla płodu mogą pojawić się już w pierwszych tygodniach po zapłodnieniu, bowiem hiperglikemia ma działanie teratogenne. Ostra hiperglikemia indukuje nasiloną apoptozę komórek macierzystych w obrębie węzła zarodkowego, powodując powstanie wad wrodzonych (embriopatia cukrzycowa). Charakterystyczną wadą płodów matek z cukrzycą jest zespół agenezji kości krzyżowej. W drugiej połowie ciąży obserwuje się: makrosomię płodu, organomegalię, fetopatię cukrzycową. W trzecim trymestrze ciąży powikłaniem charakterystycznym jest wewnątrzmaciczne obumarcie płodu. Dochodzi do niego najczęściej w mechanizmie przewlekłego niewyrównania metabolicznego cukrzycy i nadmiernego wewnątrzmacicznego wzrastania płodu.

Jeżeli do obumarcia dochodzi w drugim trymestrze ciąży, jest to głównie skutek zaburzeń waskularyzacji łożyska i jego niewydolności. Większość obumarć płodów jest bezpośrednio spowodowana przewlekłym niedotlenieniem i kwasicą. Innymi powikłaniami w ciąży donoszonej są: wielowodzie oraz urazy i niedotlenienie okołoporodowe.

MT: Jakie najczęstsze błędy popełniane są w diagnostyce GDM?

A.S.: Wydaje się, że najczęstszą ich przyczyną jest brak przeprowadzania specjalistycznych badań w pierwszym trymestrze ciąży u ciężarnych z grup podwyższonego ryzyka i następnie kierowanie ich do poradni diabetologicznych. Kolejną przyczyną może być brak zastosowania przez położników najbardziej aktualnych kryteriów diagnostycznych. Należy zatem koncentrować się na konieczności rozpowszechniania właściwych informacji, dotyczących czynników ryzyka i kryteriów rozpoznania GDM wśród lekarzy.

MT: Na czym powinna polegać prawidłowa opieka i terapia u kobiety z cukrzycą ciążową? Jak zmieniły się zalecenia w tej sprawie?

A.S.: Cukrzyca ciążowa stanowi jednostkę chorobową, dotyczącą położnictwa, jednak opieka nad ciężarną winna być realizowana przez wielodyscyplinarny zespół leczniczy. Należą do niego ginekolog-położnik lub perinatolog, posiadający doświadczenie w prowadzeniu ciąż powikłanych cukrzycą, diabetolog, internista i pielęgniarka diabetologiczna. Prawidłowa opieka nad każdą ciężarną powinna rozpocząć się od zmiany zachowania na bardziej prozdrowotne, poczynając od samokontroli i ćwiczeń fizycznych poprzez dietę. Kryteria prawidłowego wyrównania cukrzycy u kobiet w ciąży i cukrzycy ciążowej ocenia się na podstawie samodzielnego oznaczania glikemii we krwi. Zaleca się, aby dobowa podaż energii była rozłożona na trzy posiłki główne i trzy dodatkowe. Rekomendowany przyrost masy ciała i zapotrzebowanie energetyczne jest zależne od wyjściowego BMI ciężarnej sprzed ciąży. W momencie nieprawidłowego kontrolowania glikemii powyższymi metodami dołącza się zindywidualizowaną insulinoterapię. Ostatnio coraz częściej pojawiają się doniesienia na temat możliwości stosowania doustnych środków hipoglikemizujących u ciężarnych. Wyniki badań z ostatnich lat są niezwykle obiecujące. Aktualnie zmieniły się zalecenia dotyczące oznaczania hemoglobiny glikowanej HbA_1c w celu oceny prawidłowego wyrównania cukrzycy. Podkreśla się ograniczoną przydatność stosowanych norm referencyjnych dla HbA_1c ze względu na niższe stężenia glukozy we krwi. Dodatkowym parametrem, pozwalającym lepiej oceniać prowadzoną opiekę i terapię GDM, jest wykorzystanie badania ultrasonograficznego płodu, szczególnie z pomiarem obwodu brzucha (abdominal circumference – AC).

Nadzór nad ciężarną w trzecim trymestrze ciąży polega dodatkowo na ocenie zapisu kardiotokograficznego (KTG) nawet od 28. tygodnia ciąży (w razie dodatkowych wskazań), ultrasonograficznym monitorowaniu wzrastania płodu, badaniu profilu biofizycznego i badaniu przepływów dopplerowskich w naczyniach płodu.

MT: Jak nie dopuścić do powikłań w rodzaju niewydolności nerek, nadciśnienia w cukrzycy ciążowej? Kiedy lekarz powinien włączyć w proces leczenia insulinę i jakie jest bezpieczeństwo stosowania terapii hiperglikemii w ciąży według FDA?

A.S.: U ciężarnej chorującej na cukrzycę przedciążową zgodnie z rekomendacjami PTD leczeniem z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Prowadzi się ją za pomocą podskórnych wstrzyknięć insuliny długodziałającej (bazowej) rano i przed snem oraz krótkodziałającej przed głównymi posiłkami. Aktualnie istnieje możliwość wykorzystania osobistych pomp insulinowych dla ciężarnych. Insulinoterapię dołącza się do leczenia dietetycznego w przypadku nieprawidłowej kontroli glikemii w GDM zgodnie z kryteriami wyrównania glikemii w cukrzycy u kobiet w ciąży i cukrzycy ciążowej:

• na czczo i przed posiłkiem 3,3-5,0 mmol/l (60-90 mg/dl),
• glikemia maksymalna w 1. godz. po posiłku < 6,7 mmol/l (< 120 mg/dl),
• glikemia między 2.00 a 4.00 rano (> 3,3 mmol/l) (> 60 mg/dl).

Metformina jako doustny lek przeciwcukrzycowy nie jest formalnie zarejestrowana przez FDA jako środek dopuszczony do stosowania w ciąży. Ulega bowiem podwójnej koncentracji w krążeniu płodowym i może wpływać na wzrost płodowej adipogenezy, aczkolwiek potencjalny odległy wpływ tego leku na glukoneogenezę nadal nie jest znany. Dotychczas przedstawiono kilka prac badawczych, w których nie zaobserwowano zwiększonego odsetka matczynych powikłań między grupami pacjentek leczonych metforminą a insuliną. Odnośnie do powikłań płodowych stwierdzono częstsze występowanie noworodkowej hipoglikemii w grupie pacjentek z insulinoterapią. W grupie leczonych metforminą zaobserwowano częstsze występowanie porodu przedwczesnego.

Pochodną sulfonylomocznika, dopuszczoną do badań klinicznych i zastosowania u ciężarnych przez FDA, jest glibenklamid. Wyniki analiz przeprowadzonych u ciężarnych stosujących ten lek są rozbieżne. W kilku pracach podkreśla się brak różnicy w postaci wystąpienia powikłań matczynych i płodowych między metforminą a pochodną sulfonylomocznika. W innych stwierdza się zwiększone ryzyko makrosomii płodu oraz konieczność politerapii z insuliną. Zwraca się również uwagę na fakt, że trudno u ciężarnych osiągnąć stałe, adekwatne stężenie leku we krwi, co skutkuje wczesną poranną hipoglikemią.

MT: Jakie powinno zostać przepisane leczenie?

A.S.: Przypuszcza się, że progesteron indukuje insulinooporność. Dydrogesteron podany doustnie, jakkolwiek ma 20-krotnie silniejsze działanie niż progesteron, nie indukuje insulinooporności.

MT: Co pani sądzi o międzypokoleniowej transmisji chorób metabolicznych?

A.S.: Zachorowanie na cukrzycę w ciąży ma odległe skutki zarówno u matki, jak i jej dziecka. Obydwoje są obciążeni większym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2, otyłości, zespołu metabolicznego oraz chorób układu krążenia. W latach 70. XX wieku wprowadzono hipotezę zaprogramowania płodowego, która mówi o występowaniu adaptacyjnych zmian metabolicznych w organizmie płodu będącego pod wpływem niekorzystnych czynników wewnątrzmacicznych. Dotychczas znaleziono wiele dowodów na potwierdzenie tej teorii.

MT: Czy kobiety, które przeszły cukrzycę ciążową, będą miały w przyszłości cukrzycę typu 2?

A.S.: Niestety GDM zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę w późniejszym życiu, szczególnie typu 2. Dlatego profilaktykę cukrzycy u kobiet, które chorowały na cukrzycę ciążową, należy rozpocząć od informacji już w trakcie trwania ciąży. Powinny one prowadzić zdrowy tryb życia, właściwie się odżywiać, ćwiczyć i utrzymywać prawidłową masę ciała. Po 6-12 tygodniach po porodzie należy zlecić wykonanie OGTT 75 g. Kobieta powinna również poinformować lekarza rodzinnego o przebyciu GDM. Wszystkie te czynności stanowią profilaktykę tej złożonej choroby cywilizacyjnej, jaką jest cukrzyca.