Dostęp Otwarty

Medycyna tropikalna

Mój pacjent jedzie do Rio

O trzech wirusach i niechcianych pamiątkach z igrzysk olimpijskich z dr n. med. Agnieszką Wroczyńską z Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego rozmawia Ryszard Sterczyński

Small a wroczynska w angoli opt

dr n. med. Agnieszka Wroczyńska

MT: Kibice jadą na XXXI olimpiadę do Rio de Janeiro. Co lekarz POZ powinien im doradzić?


Dr Agnieszka Wroczyńska:
Według wytycznych Infectious Diseases Society of America (IDSA) dotyczących medycyny podróży przygotowanie osoby wyjeżdżającej do kraju tropikalnego powinno zwykle odbywać się w specjalistycznej poradni. Dotyczy to sytuacji, gdy kraj docelowy jest szczególnie ryzykowny zdrowotnie lub charakter podróży jest nietypowy, związany np. ze sportami ekstremalnymi lub o ekstremalnym klimacie, bądź jeśli stan zdrowia osoby podróżującej wymaga specjalnych przygotowań.


MT: Czy do takich krajów zalicza się Brazylia?


A.W.:
Jest to kraj, w którym występuje wiele chorób tropikalnych i egzotycznych. W Amazonii panuje malaria – ostra choroba pasożytnicza przenoszona przez komary. Obecnie jesteśmy świadkami największej w historii epidemii zakażeń wywołanych wirusem zika. Tylko w samej Brazylii zanotowano już 1,3 mln przypadków klinicznych tej choroby. Epidemii winne są komary z rodzaju Aedes, które przenoszą również żółtą gorączkę i dengę. WHO oceniło sytuację w Brazylii jako szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego o znaczeniu międzynarodowym. Okolice Rio wolne są od malarii i żółtej gorączki. Natomiast cały kraj zagrożony jest wirusem denga, nazywanym też starszym kuzynem ziki, najpowszechniejszą chorobą wirusową przenoszoną przez komary. Do tej pory wirus zika znany był jedynie z książek, niewiele było zachorowań na świecie. Objawy przebiegały łagodnie, powodowały chorobę gorączkową, samoograniczającą się, z wysypką, bólami stawowymi i zapaleniem spojówek. Teraz to się zmieniło.


MT: Jak bardzo?


A.W.:
Najnowsze badania dowiodły, że wirus przenosi się również drogą płciową i związane jest to z ryzykiem występowania ciężkich powikłań neurologicznych (zespół Guillaina-Barrégo) oraz poważnych wad płodów u kobiet ciężarnych. W ciągu kilku miesięcy tego roku odnotowano 20-krotny wzrost mikrocefalii u noworodków. Szacuje się, że w roku 2015 nawet 3,5 tys. dzieci brazylijskich urodziło się z tą wadą.

Jak powiedział dr Tom Friedel, dyrektor Centers for Disease Control and Prevention (CDC), jest to pierwsza sytuacja na świecie, że pojedyncze ukłucie komara może spowodować tak ciężkie przypadłości rozwojowe u dziecka. W wytycznych zalecono, by kobieta, która dopuszcza możliwość ciąży, a pragnie jechać do Brazylii, skonsultowała ten wyjazd z lekarzem specjalistą.


MT: Dużo tych niebezpieczeństw.


A.W.:
Nie zamierzam straszyć, pragnę jedynie przekazać informacje o ewentualnych zagrożeniach, a przede wszystkim zabezpieczeniach. Warto przytoczyć wyniki najnowszych i największych badań opublikowanych w 2014 roku, przeprowadzonych na grupie 1500 podróżnych, którzy zgłaszali się do placówek medycznych po powrocie z Brazylii. Sygnalizowali oni różnorakie dolegliwości, przede wszystkim były to problemy skórne oraz choroby biegunkowe. Jednak to badanie wykonano jeszcze przed wybuchem epidemii wirusa zika. Teraz mamy inną sytuację: połączenie ogromnej imprezy sportowej, gromadzącej tysiące ludzi z całego świata i jej lokalizację w kraju położonym w strefie tropikalnej, czyli w rejonie występowania chorób endemicznych. Niesie to za sobą podstawowe ryzyko niespodziewanych wydarzeń, którym jednak w dużej części da się zapobiec.


MT: W jaki sposób?


A.W.:
Między innymi poprzez szczepienia ochronne, które są filarem medycyny podróży. Brazylia nie wymaga szczepień od turystów. Pamiętajmy jednak, że brak takiego obowiązku w kraju pozaeuropejskim nie jest równoznaczny z brakiem ryzyka zachorowania. Zdrowie podróżnego chronią szczepienia zalecane, których może nie dotyczyć obowiązek uodpornienia. Mamy wśród nich szczepienia rutynowe, które większość z nas otrzymała w dzieciństwie w ramach krajowego kalendarza szczepień. Przed wyjazdem zagranicznym warto zweryfikować stan uodpornienia i zaproponować pacjentowi dawki przypominające lub brakujące szczepienia.

CDC zaleca, aby turyści udający się na igrzyska do Rio byli uodpornieni przeciwko takim chorobom jak: błonica, tężec, krztusiec czy polio. Są to właśnie przykłady szczepień rutynowych. Zalecane są także szczepienia przeciwko WZW typu A i B oraz durowi brzusznemu. Z dotychczasowych badań wynika, że w kraju tropikalnym nawet pobyt w pięciogwiazdkowym hotelu może nie ochronić przed tzw. żółtaczką pokarmową. W związku z tym jest to jedno ze szczepień, które zaleca się osobie dorosłej, niezależnie od długości pobytu i warunków socjalnych. W razie podróży do Brazylii, której plan wykracza poza kibicowanie zawodnikom w Rio, mogą się okazać potrzebne także inne szczepionki, np. przeciwko żółtej gorączce. Igrzyska odbywają się w czasie brazylijskiej zimy, czyli szczytu sezonu grypowego. Egzotyczne podróże kojarzą się nam z chorobami tropikalnymi, jednak statystyki pokazują, że grypa stanowi jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych podróżnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.


MT: Jednak szczepionka przeciwko grypie dla olimpijczyków jest inna niż ta dostępna w Polsce.


A.W.:
Skład szczepionki ustala dwa razy do roku WHO oddzielnie dla półkuli północnej i oddzielnie dla południowej. Ta dla Ameryki Południowej nie jest zarejestrowana dla krajów europejskich. Dlatego sportowcy są objęci specjalnym programem. Wynika to z faktu, że mają do spełnienia ważne zadanie i staramy się, by drobne problemy zdrowotne nie pokrzyżowały im planów. Pozostałe osoby, udające się na igrzyska, mogą skorzystać ze szczepień sezonowych, które są dostępne w Polsce. Można również po przylocie do Rio zaszczepić się dawką zalecaną dla półkuli południowej. Ze szczepieniami przed wyjazdem do Brazylii nie czekałabym jednak do ostatniej chwili. Najlepiej plan szczepień ułożyć z lekarzem sześć-osiem tygodni przed wyjazdem.


MT: Ale przecież nie można powiedzieć pacjentowi, że zaszczepienie się przeciwko wymienionym chorobom daje gwarancję bezpiecznego wyjazdu.


A.W.:
Szczepienia przed podróżą to połowa sukcesu, nie dysponujemy jednak szczepionkami przeciwko wszystkim chorobom tropikalnym. Zasady bezpiecznego wyboru posiłków i napojów w podróży, ochrona przed komarami przy użyciu repelentów odstraszających te owady to równie ważne metody podnoszące bezpieczeństwo.

Z kolei w przypadku nowego zagrożenia, jakim jest wirus zika, nie znamy odpowiedzi na wiele pytań. Nie wiemy np., czy pozostałe metody ochrony przed owadami, jak moskitiery, odzież, klimatyzacja, sprawdzą się w trakcie tej epidemii. Nie wiemy też, jak długo wirus może przenosić się drogą płciową w przypadku mężczyzn, którzy ulegli zakażeniu i zachorowali. Na pewno osiem do dziesięciu tygodni, a może dłużej? Jak długo w takim razie zalecać abstynencję seksualną lub stosowanie prezerwatywy po powrocie do domu? To istotny aspekt dla prokreacji i np. dawców krwi czy nasienia. Z tego powodu zalecenia dotyczące tej sytuacji sformułowano z dużym marginesem bezpieczeństwa. Nie wiadomo też, czy jeśli dojdzie do zakażenia kobiety w ciąży, to w którym trymestrze wirus zika jest najgroźniejszy i jakie to może mieć implikacje dla płodu.

Ponieważ nie ma szczepionki przeciwko zakażeniom wirusem, nacisk kieruje się na profilaktykę nieswoistą i przestrzeganie zasad bezpiecznego zachowania na miejscu. Dotyczy to oczywiście nie tylko problemu wirusa zika, lecz także sprawy dużo bardziej banalnej, jednak mogącej skutecznie zepsuć wakacje. Biegunka podróżnych to najczęstsza przypadłość, która przydarza się turystom w krajach tropikalnych. Zasada korzystania z kuchni regionalnej w tropikach sprowadza się do prostej wskazówki: ugotuj, zaparz, obierz lub zapomnij. Owoce, które sami umyjemy, wysuszymy i obierzemy ze skórki, na pewno będą bezpieczniejsze niż spożywane na ulicy. Napoje – świeżo przegotowane, gorące lub w fabrycznie zamkniętych opakowaniach.

XXXI Letnie Igrzyska Olimpijskie w Rio de Janeiro odbędą się 5-21 sierpnia, a Igrzyska Paraolimpijskie 7-18 września. Olimpijczycy reprezentujący 42 dyscypliny sportowe zgromadzeni zostaną na terenie jednej wioski o nazwie „Czysta Wyspa”. Czeka na nich 3600 apartamentów dwuosobowych (z powodu oszczędności nie wszystkie mają telewizory). Przewidziano jedną stołówkę, wydającą przez 24 godziny na dobę 6 tys. posiłków. Na terenie wioski będą też kina, restauracje, sklepy, salony urody, miejsca kultu religijnego i oczywiście obiekty treningowe.

Na oglądanie sportowych zmagań wybiera się 600 tys. kibiców. Wszyscy mają nadzieję, że w wiosce olimpijskiej ostatni żywy komar padnie miesiąc przed igrzyskami. W związku z niespotykanym wzrostem zakażeń spowodowanych wirusem zika do akcji edukacyjnej na temat zagrożeń, jakie niosą komary tygrysie (mają paski na odwłoku, stąd ich nazwa), zaangażowano ponad 200 tys. funkcjonariuszy policji i wojska. Zarządzono osuszanie wszystkich kałuż do czasu rozpoczęcia igrzysk.