Dostęp Otwarty

Pieniądze

Gminy chcą finansować zdrowie, ale po swojemu

Magdalena Janczewska

Znowelizowana ustawa o działalności leczniczej zakłada m.in. wprowadzenie możliwości finansowania świadczeń opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego. W ocenie resortu skoro są gminy, które stać na dopłacanie do leczenia – to dlaczego z tego nie skorzystać. Co oczywiste, na nowe, fakultatywne działania nie otrzymają żadnych pieniędzy z budżetu państwa.

Propozycje te spotkały się ze sprzeciwem Związku Miast Polskich, który podkreśla, że fakultatywność zadania nie zmienia jego charakteru. „Pozostaje ono nowym zadaniem własnym gminy, powiatu lub województwa, wobec czego na jego realizację samorządy terytorialne powinny otrzymać udział w dochodach publicznych odpowiedni do przypadających im zadań” – czytamy w stanowisku ZMP. To niejedyny zarzut. Wielu samorządowców obawia się, że nowelizacja jest pierwszym krokiem w kierunku „rozmycia” odpowiedzialności za jakość publicznej ochrony zdrowia oraz próbą przerzucenia na samorządy presji związanej z działaniami naprawczymi. Poza tym zdaniem ZMP nowe przepisy pogłębią już istniejące dysproporcje w jakości życia ze względu na miejsce zamieszkania.

Zwolennicy podkreślają natomiast, że władze samorządowe powinny mieć prawo wydawać pieniądze wedle własnego uznania. Dodatkowo warto pamiętać, że wiele samorządów już teraz inwestuje w zdrowie niebagatelne kwoty.

– Skoro mam prawo dopłacać mieszkańcom do opłat za śmieci, dofinansowywać policji radiowóz, to dlaczego nie mógłbym także dopłacać do świadczeń zdrowotnych? – pyta Janusz Reszelewski, burmistrz 11-tysięcznej gminy wiejsko-miejskiej Drzewica w województwie łódzkim. W jego ocenie gmina taka jak jego, nawet o niskim dochodzie na jednego mieszkańca, jest w stanie wygospodarować środki na ten cel. – To wszystko kwestia priorytetów. Nie chcemy zastępować państwa, ale jak możemy pomóc, np. zwiększając dostęp do świadczeń albo skracając kolejki – jestem jak najbardziej za – mówi.

Po wprowadzeniu zmian proponowanych przez Ministerstwo Zdrowia uda się znacznie uprościć procedury i przyspieszyć transfer samorządowych pieniędzy. Bo jak podkreślają samorządowcy – obecne przepisy nie sprzyjają aktywności JST w sferze zdrowia.

– Największym problemem dla nas jest przygotowanie niezbędnej i skomplikowanej dokumentacji projektowej związanej z opracowaniem PPZ. Jeśli uda się uprościć procedury – to będzie niewątpliwy plus – dodaje Reszelewski. Rzeczywiście obecnie jednostki samorządu terytorialnego mogą „opracowywać, wdrażać, realizować i finansować programy polityki zdrowotnej”.

Programy te podlegają obowiązkowemu zaopiniowaniu przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Warto jednak zaznaczyć, że wydawana przez agencję opinia nie ma charakteru wiążącego, programy nie podlegają także żadnej kontroli ze strony agencji. Jednak gminy przeważnie kierują się jej ocenami i realizują tylko programy, które pozytywnie przejdą weryfikację.

Co bierze pod uwagę agencja, przygotowując opinię? Kluczowe cechy programu to: skuteczność, bezpieczeństwo oraz uzasadnienie (celowość). A wszystko to trzeba udowodnić, powołując się na statystyki, prognozy, czy też przedstawić mierniki efektywności. Konstruując program, należy również rozważyć, czy wpisze się on logicznie w inne dostępne działania, np. w przypadku badań przesiewowych, czy obywatel, u którego wykryje się chorobę, będzie miał zapewnione leczenie. Generalnie przyjęto zasadę, że PPZ są programami profilaktycznymi, a leczeniem zajmuje się NFZ – w ten sposób unika się ryzyka podwójnego finansowania. I to właśnie dostępność świadczeń w ramach NFZ jest najczęstszym powodem negatywnych opinii.

– W tym roku zgłosiliśmy sześć projektów dotyczących: wad postawy (roczny budżet: 11 tys. zł), tarczycy (46 tys. zł na trzy lata), układu krążenia (16 tys. zł), osteoporozy (14 tys. zł) i jelita grubego (17 tys. zł). Dwa otrzymały niestety ocenę negatywną, a dwa musimy skorygować. Szkoda, bo wielu mieszkańców czeka na nie i były one w pełni z nimi konsultowane – mówi burmistrz Reszelewski.

Powodem negatywnej oceny programu profilaktyki i wczesnego wykrywania osteoporozy było to, że gmina postanowiła przeprowadzić badania densytometryczne na populacji ogólnej, co nie jest rekomendowaną metodą badania przesiewowego. W opinii o odrzuconym programie profilaktyki wykrywania i zapobiegania chorobom układu krążenia czytamy: „że planowane działania mają stanowić wartość dodaną do dostępnych świadczeń, nie zaś stwarzać ryzyko ich powielania”. Z podobną argumentacją spotkali się autorzy programu profilaktyki gruźlicy i raka płuca. Władze powiatu bytowskiego zaplanowały badania rentgenowskie u ok. 340 osób. Pacjenci, u których wykryto by nieprawidłowości, skierowani zostaliby do dalszej, tym razem już pozaprogramowej diagnostyki i leczenia.

Jak wielkie nakłady ponoszą samorządy na PPZ?

W 2015 roku AOTMiT wydała łącznie 218 opinii o projektach programów (76 pozytywnych, 77 warunkowo pozytywnych oraz 65 negatywnych). Do 11 maja 2016 roku do zaopiniowania przez agencję wpłynęło 101 projektów PPZ. 

Łącznie od 2009 roku agencja zaopiniowała 1764 programy. W czołówce wnioskodawców znalazły się samorządy z województwa śląskiego (293), mazowieckiego (260) oraz dolnośląskiego (230). Najmniej programów wpłynęło z województwa podlaskiego, lubuskiego i warmińsko-mazurskiego (31). Roczne budżety programów były bardzo różne: od kilku tysięcy do ponad 1 mln zł.

Jak czytamy w opinii, mamy tu do czynienia z podwójnym finansowaniem badań, które gwarantuje NFZ, a dodatkowo „prowadzenie postępowania, które de facto pozostawia pacjenta bez opieki z wynikiem badania może budzić wątpliwości natury etycznej oraz powodować wydłużenie czasu oczekiwania na wizyty u specjalisty w regionie”.

Kolejną barierą, z jaką borykają się samorządy, jest zakaz łączenia środków z programów zdrowotnych z pieniędzmi pochodzącymi z NFZ.

Przepisy nauczyły więc samorządowców „kombinowania”. – Konstruujemy tak nasze programy, aby wesprzeć placówki o zbyt niskich kontraktach z NFZ. Bez naszej pomocy niektóre z nich nie byłyby w stanie funkcjonować. A tak biorą udział w konkursie i go wygrywają. Z rozmów z innymi samorządowcami wiem, że często postępują podobnie. Choć nie jest to wcale takie łatwe. Potrzeba pomysłu na program, dobrego opisu problemu z dużą ilością statystyk i odpowiednią argumentacją. O wiele prościej napisać program dotyczący chociażby szczepień, tam nie ma większych konfliktów interesów – mówi wiceprezydent jednego z dużych miast na południu Polski. I rzeczywiście większość samorządów stawia właśnie na szczepienia. Łącznie w 2015 roku do agencji wpłynęło do zaopiniowania 125 takich programów. 60 dotyczyło szczepień przeciwko HPV, 34 – przeciwko grypie, 30 – przeciwko pneumokokom i meningokokom, a jeden przeciwko ospie wietrznej.

Ale coraz więcej samorządów konstruuje programy odpowiadające na inne potrzeby mieszkańców. Podwarszawski Józefów (20 tys. mieszkańców) od dwóch lat realizuje trzy programy dla swoich dojrzałych mieszkańców. Poza szczepieniami na grypę prowadzi działania w zakresie zwiększenia dostępności świadczeń kardiologicznych i okulistycznych dla józefowian po 50. r.ż. Dzięki obu programom udało się rozpoznać nowe przypadki nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, choroby wieńcowej, jaskry, zaćmy oraz zwyrodnienia plamki żółtej.

Nikt do tej pory nie pokusił się o nawet wstępne oszacowanie wydatków ponoszonych przez jednostki samorządu terytorialnego na programy polityki zdrowotnej. Szczególnie że raz zaopiniowany program może być ponawiany co roku, a jego budżet modyfikowany. Nikt nie prowadzi także statystyk dotyczących liczby beneficjentów.

W samych Kielcach w ciągu dekady na PPZ wydano ok. 30 mln zł. Szczepieniom przeciw pneumokokom poddawanych jest ok. 1600 dzieci rocznie, przeciw meningokokom – 3 tys., a w związku z profilaktyką HPV – kilkaset dziewcząt. W 2015 roku przeciw grypie zaszczepiono natomiast ok. 9,5 tys. osób powyżej 55. r.ż.

Samorządowcy nie kwestionują zasadności wdrażania programów profilaktycznych. Natomiast całkowite „uwolnienie” finansowania świadczeń zdrowotnych budzi ich niepokój, bo nie wystarczy samo wygospodarowanie środków na wykup świadczeń medycznych. Należy ich podział skonsultować ze specjalistami, a tych w wielu jednostkach samorządowych brakuje. Samorządowcy obawiają się jeszcze jednego aspektu nowego zadania fakultatywnego.

– Możliwość kupowania świadczeń zdrowotnych może prowadzić do uzasadnionych oczekiwań mieszkańców gminy o sfinansowanie świadczeń, często tych, na które czekają kilka miesięcy – mówi Ryszard Sylka, burmistrz kaszubskiego, 17-tysięcznego Bytowa.

Sprostanie takiej presji dla wielu samorządowców może okazać się niewykonalne.