Lek. med. Radosław Drozd

W trakcie wykonywania zawodu lekarz natrafia czasami na sytuacje, w których dochodzi do konfliktu dóbr prawnie chronionych. Najtrudniejszy do rozwiązania jest z punktu widzenia lekarskiego konflikt pomiędzy obowiązkiem niesienia pomocy a wolą pacjenta. Szczególnego znaczenia nabiera on w przypadku małoletniego.

Zagadnienie udzielania pomocy lekarskiej pacjentowi małoletniemu ma swój szczególny wymiar formalny, ponieważ zachodzi tu sytuacja, w której dwa różne podmioty dysponują określonymi uprawnieniami. Prawo do ochrony życia i zdrowia przynależy do małoletniego, a prawo do decydowania o poddaniu go określonym świadczeniom – do jego rodziców, opiekunów prawnych lub (po ukończeniu przez dziecko 16. r.ż.) wspólnie do nich i do małoletniego.

Od momentu wejścia w życie we wrześniu 1997 roku Ustawy z dnia 5.12.1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty określone zostały zasady postępowania lekarskiego w przypadkach braku zgody rodzica, przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Ustanowiono je w art. 32, 33 i 34 ustawy i można je streścić według następującego schematu:

1. Do udzielenia świadczenia zdrowotnego pacjentowi wymagana jest jego zgoda.

2. Jeżeli pacjent jest małoletni – wymagana jest zgoda jego rodziców lub opiekunów prawnych.

3. Jeżeli pacjent małoletni ukończył 16 lat – wymagana jest tzw. zgoda podwójna: jednocześnie małoletniego i rodziców (opiekunów prawnych).

4. W przypadku braku lub niemożności uzyskania zgody jednego z równouprawnionych lub konfliktu woli pomiędzy nimi (również pomiędzy samymi rodzicami, przedstawicielami ustawowymi) wymagane jest zezwolenie (zgoda zastępca) sądu opiekuńczego.

Art. 32 ust. 6 ustawy stanowi dodatkowo, że „jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego”.

Z niewiadomych przyczyn ustawodawca stosuje w treści przywołanych artykułów niejednolite mianownictwo: w art. 32 ust. 6: „zezwolenie sądu opiekuńczego”, a w zbieżnym z nim treścią art. 34 ust. 6 i pozostałych: „zgoda sądu opiekuńczego”. Mimo tych różnic za każdym razem de facto chodzi o „zgodę”.

Ustawodawca dopuścił jednocześnie, w wyjątkowej sytuacji, możliwość legalnego udzielania pacjentowi świadczenia zdrowotnego bez uzyskania zgody (art. 33 ust. 1 ww. ustawy), „jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym”. W takich okolicznościach (art. 33 ust. 2 i 3) decyzję o podjęciu czynności medycznych lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem i odnotować w dokumentacji medycznej fakt dokonania czynności w takim trybie.

Dodatkowe mechanizmy pozwalające lekarzowi na podjęcie działań medycznych bez zgody pacjenta ustanowiono w art. 34 ustawy, a dotyczą one leczenia stwarzającego podwyższone ryzyko dla pacjenta. Obowiązuje wówczas podobny schemat działań jak opisany powyżej w punktach 1-4. Zgoda musi mieć jednak formę „poinformowaną” i pisemną. W przepisie tym również ustanowiono „wyjątkowe uprawnienie” lekarza, i to aż w dwóch zakresach.

Po pierwsze (art. 34 ust. 6) – podobnie jak w przypadku zgody na „zwykły” zabieg, lekarz może wykonać czynności niezbędne „dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia”, nawet jeżeli „przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na ich wykonanie” pod warunkiem uzyskania zgody sądu opiekuńczego.

Po drugie (art. 34 ust. 7) – w sytuacji, w której przewidywana zwłoka „spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”, lekarz może przeprowadzić leczenie stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź nawet bez zgody właściwego sądu opiekuńczego. W takim przypadku lekarza leczącego obowiązuje (z zastrzeżeniem „o ile jest to możliwe”) zasięgnięcie opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności oraz (już bez alternatywy) niezwłoczne zawiadomienie przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sądu opiekuńczego. Już po przeprowadzeniu leczenia w takim trybie (art. 34 ust. 8) lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonać odpowiedniej adnotacji (wraz z uzasadnieniem) w dokumentacji medycznej.

Powyższe przepisy, mimo że w założeniu miały w jednoznaczny sposób rozwiązywać sytuacje konfliktowe na linii lekarz-rodzice (opiekunowie prawni) pacjenta małoletniego, nadal budzą sporo niejasności, i to nie tylko wśród lekarzy, ale czasami również wśród prawników.

Z opublikowanych przez reprezentantów doktryny prawa medycznego komentarzy do wymienionych przepisów da się jednak wywieść jednolite lub reprezentowane przez większość z nich stanowisko, mianowicie:

1. „Niewyrażenie zgody” to nie tylko brak możliwości uzyskania zgody (porozumienia się) od rodzica lub przedstawiciela ustawowego, ale również sprzeciw wyrażony przez wyżej wymienionych. Takie szerokie rozumienie tego określenia jest akceptowane przez praktycznie wszystkich autorów.

2. Ingerencja sądu opiekuńczego może i powinna nastąpić w trzech sytuacjach: