Dostęp Otwarty

Nowości

Neurologia: Jak długo leczyć pacjentów po udarze?

Dr n. med. Piotr Warakomski

Krótkoterminowe stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej wydaje się korzystniejsze niż stosowanie przedłużonej terapii przeciwpłytkowej.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym prowadzona przez 90 dni była rekomendowanym postępowaniem po małych incydentach niedokrwiennych mózgu (TIA lub mały incydent udarowy) w 2014 roku.

Pochodzący z Chin, a konkretnie z miejscowości Xian badacze postawili sobie pytanie o skuteczność i bezpieczeństwo krótkoterminowej (do trzech miesięcy) oraz długoterminowej (powyżej roku) podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Badanie polegało na przeprowadzeniu analizy baz danych The Cochrane Library, Clinical Trials.gov i PubMed do grudnia 2014 roku oraz dziewięciu randomizowanych prób klinicznych, co łącznie obejmowało 21 923 pacjentów.

Uzyskane wyniki wskazywały na znaczącą redukcję ryzyka nawrotu udaru niedokrwiennego w 41 proc. oraz dużych zdarzeń naczyniowych w 30 proc. bez wzrostu ryzyka krwotoków wewnątrzczaszkowych poprzez zastosowanie DAPT w okresie do trzech miesięcy. Wydłużona DAPT zmniejszała ryzyko nawrotu udarów niedokrwiennych w 12 proc. oraz dużych zdarzeń naczyniowych w 10 proc. Jednak ryzyko istotnych krwawień oraz krwotoków wewnątrzczaszkowych było zwiększone.

Komentarz

Udar pozostaje główną przyczyną śmiertelności oraz znaczącej niesprawności. Pacjenci wykazują wysokie ryzyko udarów nawrotowych po przejściowych atakach ischemicznych (TIA), które w większości zdarzają się w ciągu 48 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów. Dlatego czas i efektywność wtórnej prewencji wydają się bardzo istotne. Kwas acetylosalicylowy rekomendowany we wtórnej prewencji udaru mózgu zapobiega około 1/5 udarów nawrotowych. Kwas acetylosalicylowy podawany łącznie z innymi lekami przeciwpłytkowymi w tzw. podwójnej terapii przeciwpłytkowej był badany w wielu dużych badaniach klinicznych. Lekami dodanymi mogą być najczęściej stosowany klopidogrel oraz dipirydamol (stosowany przykładowo w Wielkiej Brytanii), a także praktycznie coraz rzadziej stosowana tyklopidyna. Należy podkreślić, że dipirydamol stosowany we wtórnej prewencji udaru mózgu jest substancją o przedłużonym działaniu, niemającą nic wspólnego z dawnym krótkodziałającym dipirydamolem używanym w kardiologii. Wiele kontrolowanych randomizowanych badań klinicznych nie wykazało w sposób jasny korzyści ze stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego w porównaniu z monoterapią. Ostatnie badanie Chance wykazało korzyści ze stosowania klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego jako wyższe niż stosowanie samego kwasu acetylosalicylowego w redukcji ryzyka udaru przez pierwsze 90 dni po incydencie.

Z tego też powodu American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) uaktualniły w 2014 roku swoje zalecenia i zarekomendowały włączenie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego do 24 godzin przez okres 90 dni po małym incydencie niedokrwiennym lub TIA (klasa II b; poziom P).

Z farmakologicznego punktu widzenia stosowanie dualnej terapii przeciwpłytkowej ma uzasadnienie, zważywszy na różne punkty uchwytu stosowanych leków w płytkach krwi; przy czym należy zauważyć, iż klopidogrel i tyklopidyna mają ten sam punkt uchwytu w płytce odmienny niż kwas acetylosalicylowy. Odrębnym zagadnieniem wydaje się możliwa u części osób oporność na stosowane leczenie przeciwpłytkowe, którą można czasem przełamać przez stosowanie większych dawek leków jednak za cenę znacznego zwiększenia możliwości powikłań, głównie krwotocznych.