Dostęp Otwarty

Nowości

Kardiologia: Śmiertelność sercowo-naczyniowa a niskie ciśnienie tętnicze

Dr n. med. Agnieszka Olszanecka

W badaniu na dużej populacji wykazano jednoznacznie istnienie zjawiska krzywej J w relacji skurczowego ciśnienia tętniczego do przyszłych incydentów sercowo-naczyniowych, w tym przede wszystkim incydentów wieńcowych oraz udaru krwotocznego. Najniższe ryzyko przyszłych incydentów charakteryzowało osoby, których wyjściowe skurczowe ciśnienie mieściło się w zakresie 90-110 mmHg.

Związek ciśnienia tętniczego ze śmiertelnością sercowo-naczyniową oraz incydentami wieńcowymi od wielu lat postrzegany jest jako liniowy i wyraźny już co najmniej od wartości ciśnienia 115/75 mmHg. Ciągła zależność między wartościami ciśnienia a incydentami sercowo-naczyniowymi i nerkowymi utrudnia rozróżnienie między ciśnieniem optymalnym czy prawidłowym a nadciśnieniem, które byłoby oparte na pojedynczej progowej wartości. Tym bardziej że związek ciśnienia krwi ze śmiertelnością sercowo-naczyniową modyfikuje obecność innych czynników ryzyka miażdżycy, powikłań nadciśnienia oraz chorób towarzyszących. Konsekwencją ciągłego związku ciśnienia tętniczego z ryzykiem sercowo-naczyniowym są także trudności w ustaleniu docelowych wartości ciśnienia uzyskiwanych w trakcie leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Trwające od lat dyskusje oraz dane z badań klinicznych pozwoliły na ugruntowanie istnienia krzywej J, czyli obserwacji, że obniżanie ciśnienia tętniczego do zbyt niskich wartości zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, aczkolwiek zjawisko krzywej J zostało udowodnione dla rozkurczowego, a nie skurczowego ciśnienia krwi. Nie jest jednak jasne, czy niskie wartości ciśnienia tętniczego w populacji ogólnej są związane z gorszym rokowaniem oraz czy istnieje taki zakres ciśnienia tętniczego u osób nieleczonych, który identyfikowałby pacjentów o najniższym ryzyku sercowo-naczyniowym.

Przeprowadzono ocenę prospektywną kohorty ponad 1 mln Koreańczyków, uczestników badań profilaktycznych prowadzonych w latach 1992-1995 (osób bez wywiadu wcześniejszych chorób układu krążenia). W czasie ponad 20-letniej obserwacji (łącznie 22,7 mln osobolat obserwacji) zgony sercowo-naczyniowe wystąpiły u 34 816 osób. Za referencyjne wartości ciśnienia, względem których porównywano ryzyko przyszłych incydentów, przyjęto wyjściowe wartości skurczowego ciśnienia w zakresie 90-99 mmHg. Już wartości skurczowego ciśnienia tętniczego > 100 mmHg wiązały się z wyższym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych niż w grupie referencyjnej. Osoby z wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mmHg charakteryzowały się natomiast ponaddwukrotnie wyższym ryzykiem choroby wieńcowej (HR 2,54; 95-proc. CI 1,51-4,29) i wyższym o 21 proc. ryzykiem udaru mózgu (HR 1,21; 95-proc. CI 0,79-1,85) w okresie obserwacji.

Za wzrost ryzyka udaru mózgu u osób z wyjściowo niskimi wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego odpowiadała jednak większa częstość udarów krwotocznych – dla ciśnienia skurczowego < 90 mmHg ryzyko udaru krwotocznego było o 64 proc. wyższe niż ryzyko osób z wartościami skurczowego ciśnienia 90-99 mmHg. Związek udaru niedokrwiennego z ciśnieniem skurczowym wykazywał zależność liniową i dla wartości ciśnienia < 90 mmHg był najniższy w całej analizowanej populacji. Ryzyko incydentów wieńcowych związane z ciśnieniem < 90 mmHg było porównywalne z ryzykiem osób z wyjściowym ciśnieniem z zakresu 140-160 mmHg (w tej grupie HR wynosił 2,35 z 95-proc. CI 1,83-3,02).

Komentarz

Taka analiza nie pozwala oczywiście na formułowanie wniosku na temat docelowych wartości ciśnienia u osób leczonych z powodu nadciśnienia, wskazuje natomiast na istnienie zakresu ciśnienia, poniżej i powyżej którego rośnie ryzyko zarówno zawału mięśnia sercowego, jak i udaru mózgu.

Badanie obserwacyjne nie pozwala na wyciąganie wniosków na temat przyczyny i mechanizmu wyjaśniającego powyższe wyniki. Należy jednak zaznaczyć, że obserwacja dotycząca zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z najniższym skurczowym ciśnieniem może wynikać z włączenia do analizy pacjentów w starszym wieku (badana populacja obejmowała szeroki przedział wiekowy od 30 do 95 lat), osób z innymi niż kardiologiczne chorobami przewlekłymi oraz osób z istniejącą, ale nierozpoznaną uprzednio chorobą układu krążenia czy pacjentów stosujących leki potencjalnie hipotensyjne, lecz niestosowane z intencją leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Warto też zauważyć, że w analizowanej ponadmilionowej populacji skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg miało jedynie 0,2 proc. uczestników. Skurczowe ciśnienie tętnicze > 180 mmHg stwierdzono sześciokrotnie częściej – u 1,2 proc. populacji. Ograniczeniem badania jest także fakt tylko jednokrotnego pomiaru ciśnienia jako wyjściowej i najważniejszej zmiennej podlegającej analizie.

Z praktycznego punktu widzenia należy odróżnić hipotonię pierwotną, często definiowaną jako konstytucyjną, obserwowaną dość często u młodych osób, zwłaszcza kobiet o drobnej budowie ciała, od hipotonii wtórnej wynikającej ze współistnienia różnych sytuacji klinicznych i wymagającej odrębnego postępowania. Niskie wartości ciśnienia tętniczego mogą mieć związek z leczeniem schorzeń kardiologicznych, obecnością zaburzeń rytmu serca, wad serca, niewydolności serca, ale także neuropatią autonomiczną np. w chorobie Parkinsona, chorobami układu dokrewnego, w tym przede wszystkim niedoczynnością kory nadnerczy, przysadki mózgowej czy tarczycy. Niedociśnienie może wystąpić przy infekcjach, a także na skutek odwodnienia.

Pierwotna hipotonia nie wymaga leczenia oprócz zaleceń dotyczących odpowiedniej podaży płynów i diety bez ograniczenia soli kuchennej, ale przedstawione powyżej badanie wskazuje na konieczność obserwacji takich osób, gdyż odległe rokowanie może być w tej grupie gorsze, niż dotychczas przypuszczaliśmy.