Lek. Magdalena Czuba, specjalistka medycyny sądowej, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Prokuratura rejonowa została zawiadomiona o śmierci 89-letniego mężczyzny, który kilka godzin przed zgonem został odesłany z izby przyjęć jednego ze szpitali. Składająca zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa rodzina stwierdziła, że lekarka dyżurna nawet nie próbowała ratować życia pacjenta. W związku z zawiadomieniem zlecono przeprowadzenie sądowo-lekarskiej sekcji zwłok, a akta sprawy zostały przesłane do biegłych w celu dokonania oceny prawidłowości postępowania medycznego.

Z dokumentacji medycznej wynikało, że 89-letni mężczyzna od wielu lat cierpiał na uogólnioną miażdżycę i nadciśnienie tętnicze, od ponad 20 lat miał rozpoznaną chorobę niedokrwienną serca i kardiomiopatię niedokrwienną, kilka lat wcześniej przebył amputację prawej kończyny dolnej oraz dwukrotnie udar mózgu. Pięć miesięcy przed zgonem w badaniach obrazowych rozpoznano guza prawego płuca, jednak z uwagi na ciężki stan ogólny (przewlekłą niewydolność serca) nie podjęto diagnostyki i leczenia. Chorego wypisano do domu z zaleceniem objęcia opieką paliatywną.

Z dokumentacji medycznej izby przyjęć wynikało, że pacjent został przywieziony przez rodzinę w stanie agonalnym – nieprzytomny, z nieoznaczalnym ciśnieniem tętniczym, nitkowatym, przyśpieszonym tętnem, „rybimi” oddechami. Nad płucami słychać było rzężenia i furczenia, nad prawym płucem nie stwierdzono szmeru oddechowego. Lekarka dyżurna po przeprowadzeniu badania fizykalnego zapoznała się z obfitą dokumentacją medyczną, stwierdzając, że stan pacjenta jest agonalny i z uwagi na charakter oraz zaawansowanie schorzeń przewlekłych należy odstąpić od leczenia. Poinformowała rodzinę o niekorzystnym rokowaniu i braku możliwości podjęcia skutecznej terapii. W jej ocenie rodzina zaakceptowała przedstawiony sposób postępowania. Z relacji rodziny wynikało dodatkowo, że mężczyzna od ponad pięciu lat nie wstawał z łóżka, a jego stan zdrowia stopniowo się pogarszał. Od około dwóch dni mężczyzna nie mówił, był apatyczny, nie przyjmował leków doustnych ani pokarmów, dlatego rodzina zdecydowała się zawieźć go do szpitala. Lekarka miała oznajmić, że w ciągu kilku godzin nastąpi zgon, dlatego też lepiej byłoby, gdyby został z powrotem przewieziony do domu. Po trzech godzinach od wizyty w szpitalu pacjent zmarł w domu.

Nie przedłużyła umierania

W trakcie przeprowadzonej kilka dni po zgonie sądowo-lekarskiej sekcji zwłok stwierdzono m.in. cechy śmierci powolnej, stan po amputacji udowej prawej kończyny dolnej, masywną uogólnioną miażdżycę, rozsiane blizny pozawałowe mięśnia lewej komory i przegrody serca, ogniska malacji w obrębie jąder podkorowych lewej półkuli mózgu, rozległy guz prawego płuca z rozpadem i rozmiękaniem, wyniszczenie. Za wyjściową przyczynę śmierci uznano zaawansowany miejscowo nowotwór prawego płuca, przy współistniejących przewlekłych schorzeniach układu sercowo-naczyniowego.

W ocenie biegłych postępowanie lekarki izby przyjęć było prawidłowe i nie przyczyniło się do śmierci pacjenta. W sytuacji zdrowotnej, w jakiej się znajdował, nie było możliwości skutecznego leczenia i uratowania mu życia. Dane medyczne, jakimi dysponowała lekarka dyżurna, były wystarczające do sformułowania takich wniosków. Możliwe było zastosowanie wspomagania funkcji oddechowych i krążenia za pomocą leków i respiratora, niemniej jednak ze względów medycznych i w związku z dalszym niekorzystnym rokowaniem brak było wskazań do takich działań. Uwzględniając ciężki, agonalny stan chorego i charakter schorzeń, które do niego doprowadziły, jakiekolwiek zabiegi lecznicze mogłyby oznaczać jedynie wydłużenie agonii. Podjęcie próby jakichkolwiek działań medycznych miałoby charakter uporczywej terapii – nie zapobiegłoby śmierci pacjenta, a jedynie przedłużyło proces umierania.

W rozwiniętych społeczeństwach istnieje tabu śmierci. Większość ludzi nie obserwuje i nie uczestniczy w procesie umierania członków rodziny, którzy kończą życie zazwyczaj w szpitalach lub hospicjach. Wypieramy świadomość, że człowiek jest istotą śmiertelną i każdy z nas umrze. W ten sposób śmierć schorowanego krewnego w podeszłym wieku przestaje być naturalnym i nieuchronnym zakończeniem życia, z którym należy się pogodzić, a staje się czymś obcym i przerażającym. Nie akceptując umierania, po śmierci osób terminalnie chorych ich krewni skłonni są do doszukiwania się winy i przerzucania odpowiedzialności za utratę bliskiego na określone czynniki lub osoby – najczęściej na personel medyczny. Świadomość tego faktu w środowisku medycznym jest wysoka i prowadzi niekiedy do podejmowania daremnych z punktu widzenia wiedzy medycznej działań „dla rodziny”. Mimo że z góry skazane są one na niepowodzenie, mają ochronić personel medyczny przed zarzutem nieudzielenia pomocy czy nawet biernej eutanazji. Jako kontrapunkt dla takiej postawy warto przytoczyć wyniki badania CBOS z 2013 roku, według którego 48 proc. badanych uważało, że w przypadku osoby nieuleczalnie chorej, umierającej powinno się zrezygnować z leczenia w sytuacji, kiedy wiadomo, że nie przyniesie ono efektu, a będzie wzmagać cierpienie chorego i przedłużać jego umieranie, natomiast przeciwnego zdania było 38 proc. respondentów.

Pytanie o uporczywą terapię

Polskie prawo nie zawiera unormowań regulujących w sposób wystarczający sytuacje związane z chorobą terminalną i końcem życia, co niejednokrotnie było podnoszone przez gremia prawników, etyków i lekarzy, stając się tematem wielu opracowań naukowych, wytycznych i zaleceń towarzystw naukowych. W obecnym stanie prawnym, zgodnie z art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Zapis ten jest kategoryczny i nie zakłada istnienia żadnych wyjątków od opisanej normy prawnej. Z kolei art. 20 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mówi, że prawo do poszanowania godności obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności, a pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień. Chociaż intuicyjnie można uznać, że stosowanie uporczywej terapii łamie prawo do spokojnej i godnej śmierci, to jednak ustawa nie odnosi się do tej kwestii wprost. Natomiast Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 32 bezpośrednio porusza ten problem, określając, że w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych, a decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych. Zapis ten nie zakazuje podejmowania tego typu działań, pozostawiając szeroki zakres wolności sumienia lekarza, do którego taka decyzja należy. Mimo że Kodeks Etyki Lekarskiej nie jest aktem prawa powszechnego, a zespołem norm korporacyjnych, to jednak w powszechnie akceptowanej wykładni autorytetów prawniczych zajmujących się problematyką „prawa do godnej śmierci” nie można uregulowań tych pominąć przy ustalaniu zakresów uprawnień i obowiązków lekarskich. Jednak użyte w KEL pojęcia: „stan terminalny”, „uporczywa terapia” i „środki nadzwyczajne” nie zostały w żaden sposób zdefiniowane. Trafna i użyteczna definicja znalazła się dopiero w ogłoszonym w 2008 roku Konsensusie Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia. Brzmi ona: „Uporczywa terapia jest to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”. Już z samej treści definicji wynika, że uporczywa terapia jest oceniana jako działanie etycznie niewłaściwe, podważające poszanowanie podstawowych praw człowieka, w tym jego godności.

Podobne stanowisko prezentują również wspomniane autorytety prawnicze. Według prof. Andrzeja Zolla: „Jeśli stojące lekarzowi do dyspozycji środki nie są w stanie uratować życia lub zdrowia ludzkiego albo chociażby zmniejszyć cierpienie pacjenta, to odpaść musi, wynikający z normy prawnej służącej ochronie tych dóbr, obowiązek lekarza świadczenia usług leczniczych. Norma prawna nie może od człowieka wymagać czegoś, co nie jest on w stanie, jako adresat normy wykonać” i dalej: „Lekarz jest zobowiązany do udzielenia świadczenia lekarskiego, jeżeli świadczenie to służy ochronie życia lub zdrowia pacjenta lub prowadzi do ulżenia jego cierpieniu. Sposób udzielenia świadczenia ma być zgodny z ustalonymi przez wiedzę i doświadczenie regułami sztuki lekarskiej”. Prof. Marek Safjan stwierdził, że „lekarz nie ma obowiązku podejmowania za wszelką cenę wszelkich możliwych starań, które nie przynoszą już żadnych pozytywnych efektów terapeutycznych, a jedynie wydłużanie umierania i cierpień temu towarzyszących. Takie zachowanie lekarza nie może być w konsekwencji kwalifikowane jako spowodowanie śmierci przez zaniechanie”.

Jak wynika z powyższych rozważań, kwestia uporczywej terapii osób w terminalnym stadium choroby nie jest (i chyba nie może być) w sposób wystarczający rozwiązana na gruncie obowiązującego prawa, chociaż stanowi istotny i powszechny problem w codziennej praktyce medycznej. Pozostaje mieć nadzieję, że starania podejmowane przez środowisko medyczne, a zwłaszcza rozwijającą się hospicyjną opiekę domową doprowadzą do zmiany świadomości społecznej w zakresie pogodzenia się z nieuchronnością śmierci człowieka jako naturalnego następstwa nieodwracalnego, krytycznego pogorszenia się jego stanu zdrowia.