MT: A jaki procent w POZ stanowią te, których przyczyną jest Clostridium?
A.S.: Na mocy ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi lekarz rozpoznający lub podejrzewający biegunkę o etiologii zakaźnej zgłasza ten fakt do sanepidu. Na podstawie tych danych tworzone są przez NIZP-PZH raporty epidemiologiczne. Zapadalność w 2015 roku na biegunki spowodowane przez C. difficile wynosiła 23,3/100 tys., podczas gdy zapadalność na salmonellozy stanowiła 22,5/100 tys. Większość zgłoszeń zakażeń o etiologii C. difficile pochodziła z lecznictwa zamkniętego.
Ze względu na brak dostępu do właściwej diagnostyki trudno powiedzieć, jak duży jest to problem w POZ. Z danych pochodzących z innych krajów europejskich wiemy, że biegunki o etiologii C. difficile występują w lecznictwie otwartym podobnie często lub częściej niż te wywołane przez Salmonella.
MT: Jak w takiej sytuacji radzą sobie lekarze?
A.S.: Według mojej orientacji pacjent z biegunką często otrzymuje nifuroksazyd – lek popularny w POZ, zarejestrowany do leczenia ostrych lub przewlekłych biegunek w przebiegu zakażeń bakteryjnych przewodu pokarmowego. Lek ten nie działa jednak na Clostridium. Pacjenci, u których lekarz podejrzewa biegunkę poantybiotykową, wywołaną przez C. dificille, najczęściej są kierowani do szpitala.
Tymczasem część z nich mogłaby być leczona w domu, ponieważ metronidazol jest dostępny w lecznictwie otwartym. Jedynie gdy przebieg zakażenia jest średnio ciężki lub ciężki albo gdy istnieją inne czynniki ryzyka jego poważnego przebiegu, chory powinien trafić do szpitala. W przebiegu biegunki dochodzi często do zaburzeń wodno-elektrolitowych, co jest szczególnie niebezpieczne u osób starszych. Warunkiem prowadzenia leczenia ambulatoryjnego jest możliwość monitorowania pacjenta co najmniej przez pierwsze doby, musimy móc ocenić skuteczność leczenia. Wiele więc zależy od współpracy z pacjentem i jego rodziną.
MT: Czy wskazane jest leczenie hamujące motorykę przewodu pokarmowego?
A.S.: W przypadku zakażeń C. difficile nie wolno stosować tego typu terapii. Rozdęcie jelita w wyniku działania toksyn i brak możliwości opróżniania go z treści kałowej prowadzi do postaci choroby groźnej dla pacjenta – megacolon toxicum. Toksemia może skończyć się zgonem.
Leczenie wymaga w zależności od ciężkości zakażenia zastosowania antybiotyku: metronidazolu lub wankomycyny. Jednak największy problem to leczenie nawrotów zakażenia.
MT: Z czego to wynika?
A.S.: Z czasochłonności terapii. Terapia jest długa, może trwać do siedmiu-ośmiu tygodni. Tak długa hospitalizacja nie jest korzystna dla pacjenta również pod kątem narażenia na inne, często wielooporne patogeny szpitalne. Z kolei w leczeniu ambulatoryjnym możemy mieć trudności z suplementacją płynów, elektrolitów, ale także dostępem do skutecznego leku – jeśli konieczne jest zastosowanie wankomycyny. Należy również zwrócić uwagę pacjentom i ich rodzinom, w jaki sposób dbać o higienę w domu. Proszę pamiętać, że mamy do czynienia z biegunką o etiologii zakaźnej, a Clostridia wytwarzają formy przetrwalnikowe, niepodatne na działanie rutynowo używanych alkoholowych preparatów dezynfekcyjnych. Spory mogą przetrwać długi czas, m.in. w toalecie, co wymaga zastosowania skutecznych preparatów, np. chlorowych, czy nowoczesnych środków, np. z nadtlenkiem wodoru, dostępnych jedynie w sklepach medycznych. Takie zwykłe domowe do czyszczenia toalety mogą okazać się niewystarczające.
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wykonywanie adekwatnej diagnostyki biegunek poantybiotykowych i rozpoznawanie tych o etiologii C. difficile – to wszystko powinno być dostępne także dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.