dr n. med. Izabela Chojnicka

MT: Pracowała pani nad pierwszymi w Polsce badaniami genetycznymi zaburzeń ze spektrum autyzmu. Przebadane zostało ok. 200 osób z diagnozą ASD (autism spectrum disorder). Jakie były wyniki?

Dr Izabela Chojnicka: Nasz zespół pod kierunkiem prof. Rafała Płoskiego z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego próbował znaleźć te warianty DNA, które były w jakiś sposób skorelowane z autyzmem. Porównywaliśmy grupę pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, zarówno z autyzmem dziecięcym, zespołem Aspergera, a także z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi nieokreślonymi, z grupą kontrolną, czyli osobami rozwijającymi się typowo, bez zaburzeń rozwoju i zaburzeń psychicznych. Nie była to indywidualna, genetyczna diagnostyka kliniczna, tylko analiza statystyczna różnic w celu potencjalnego wykrycia nowych wariantów, które mogłyby częściej występować w grupie pacjentów z autyzmem. Nie udało nam się jednak zidentyfikować różnic pomiędzy grupą osób z ASD a grupą kontrolną. Takie badania z reguły przeprowadza się na dużo większych grupach. Ale fakt, że istnieją pewne warianty skorelowane z ASD, został potwierdzony w wielu innych badaniach prowadzonych przez międzynarodowe konsorcja.

MT: Jaki jest udział czynników genetycznych w patogenezie autyzmu?

I.Ch.: Autyzm ma podłoże genetyczne, ale w patogenezie uczestniczą też czynniki środowiskowe. Na pewno nie ma jednego genu odpowiedzialnego za wystąpienie autyzmu. Jest cała pula różnych wariantów skorelowanych z objawami charakterystycznymi dla ASD. Wśród pacjentów z ASD są pojedyncze osoby, u których konkretne mutacje w danym genie czy genach spowodowały wystąpienie objawów, ale są też osoby, u których występują jedynie pewne warianty, które predysponują do zaburzeń ze spektrum autyzmu, ale żeby wystąpiły objawy, muszą zadziałać określone czynniki środowiskowe. Precyzując, czynniki środowiskowe to nie tylko np. zanieczyszczenie środowiska, ale także inne czynniki, działające w okresie okołoporodowym, czynniki żywieniowe, styl życia i inne.

MT: Czy to tłumaczy, dlaczego pacjenci z diagnozą ASD mogą bardzo się od siebie różnić?

I.Ch.: U większości dzieci za wystąpienie objawów odpowiadają kombinacje różnych wariantów w różnych genach. Znamy ich tysiące. Zatem różne kombinacje czynników genetycznych i środowiskowych mogą skutkować podobnym fenotypem i jednakową diagnozą nozologiczną, w tym przypadku jednego z zaburzeń ze spektrum autyzmu. Objawy behawioralne też mogą występować w różnych kombinacjach i różnym nasileniu. W całej populacji w materiale genetycznym każdego człowieka występują warianty nieprawidłowe, które niekoniecznie oznaczają, że od razu jesteśmy chorzy. Czasem jednak współwystępowanie pewnego zestawu tych nieprawidłowych wariantów u jednej osoby sprawia, że zaczynamy mieć do czynienia z fenotypem klinicznym, tzn. obserwowane trudności, głównie społeczno-komunikacyjne, stają się już na tyle poważne, że dana osoba nie może w pełni zaadaptować się społecznie.

MT: Zespół Retta został wyłączony z klasyfikacji jako zaburzenie ze spektrum autyzmu, natomiast zespół Aspergera oraz tzw. autyzm wysoko funkcjonujący diagnozuje się jako ASD, a nie osobne jednostki. Skąd te zmiany w klasyfikacji?

I.Ch.: Udało się ustalić, które mutacje leżą u podłoża zespołu Retta, który wcześniej był zaliczany do zaburzeń ze spektrum autyzmu, a w najnowszej edycji klasyfikacji DSM-5 został włączony do grupy chorób genetycznych. W patogenezie autyzmu częściej mamy do czynienia z przypadkami, gdzie bardzo dużo czynników genetycznych – wiele wariantów – powoduje wystąpienie objawów, ale zdarza się, że za zaburzenie odpowiada mutacja jednego, konkretnego genu.

MT: Jak pani tłumaczy gwałtowny wzrost częstości zachorowań?

I.Ch.: Szacuje się, że obecnie mamy do czynienia z 1 przypadkiem ASD na 68 dzieci. Przy czym należy pamiętać, że są to dane z USA – nie muszą być takie same dla populacji polskiej. Na razie nie dysponujemy danymi epidemiologicznymi dla Polski. Dużo się pozmieniało, jeżeli chodzi o diagnozowanie autyzmu. Ponad 10 lat temu dane mówiły o 1-2 dzieciach z autyzmem dziecięcym na 1000. Kolejne szacunki dotyczyły już wszystkich zaburzeń ze spektrum autyzmu. W Stanach Zjednoczonych szacowana częstość zmieniała się z 1 przypadku na 150 dzieci, następnie 1 na 111, obecnie 1 na 68, w tym u 1 na 42 chłopców. Wzrost następuje w zaskakującym tempie i jest to bardzo niepokojące. Wzrost częstości diagnozowania ASD może wynikać z jednej strony stąd, że zamiast mówić jedynie o autyzmie dziecięcym, mówimy obecnie o spektrum autyzmu, w skład którego wchodzi kilka jednostek diagnostycznych. Wzrosła również świadomość lekarzy diagnozujących zaburzenia rozwojowe u dzieci, co również może się przekładać na częstsze stawianie rozpoznań autyzmu. Zdarza się również, że diagnoza autyzmu zamiast diagnozy niepełnosprawności intelektualnej jest bardziej pożądana przez rodziców. Dziecko otrzymujące diagnozę autyzmu ma szansę otrzymać większe wsparcie systemowe, dostęp do znacznie większej liczby bezpłatnych świadczeń terapeutycznych niż np. dziecko z opóźnionym rozwojem mowy. Wszystkie te czynniki nie tłumaczą jednak tak znacznego wzrostu częstości rozpoznawania ASD.

MT: Czy zdarza się, że diagnoza jest stawiana błędnie, czy objawy autyzmu można uznać za symptomy innych zaburzeń bądź odwrotnie?

I.Ch.: To widać wyraźnie, jeśli dziecko spełnia kryteria autyzmu. W większości przypadków diagnoza jest jednoznaczna. Zdarza się jednak, że dziecko przejawia pewne cechy charakterystyczne dla autyzmu, ale nie spełnia kryteriów diagnostycznych. Tak jest w przypadku tzw. szerszego fenotypu autyzmu występującego w populacji. Część z nas wykazuje cechy autystyczne, ale nie są one na tyle nasilone, żeby stawiać diagnozę kliniczną i rozpoznawać zaburzenie. Bardzo często jest tak, że u dzieci rodziców z szerszym fenotypem również pojawiają się te cechy w mniejszym lub w większym stopniu.

Bardzo często zdarza się, że diagnoza jest bądź nie jest stawiana z różnych względów, mając na uwadze dobro dziecka. Bywa, że klinicysta powstrzymuje się od postawienia diagnozy, czyli zaszufladkowania dziecka, a czasami postawi diagnozę na wyrost, żeby dziecko miało dostęp do bezpłatnej terapii. Czasami nie wiadomo, czy dziecko będzie spełniać kryteria, np. jeśli jest jeszcze na tyle małe, że jest szansa, że objawy nie są jednoznaczne.

MT: Jak diagnozuje się dzieci w kierunku ASD?

I.Ch.: Diagnoza dziecka odbywa się w zespole wielospecjalistycznym, w skład którego wchodzi zwykle lekarz psychiatra, psycholog i pedagog. Wskazana jest zwykle także konsultacja neurologiczna i logopedyczna. Dostęp do lekarza specjalisty jest w Polsce różny i zdarza się, że diagnozę ASD stawia lekarz pediatra. Zalecenia są jednak takie, że powinno się to odbywać zespołowo. Natomiast – to, co najważniejsze – ASD nie jest chorobą, którą można leczyć w tradycyjny sposób, podać leki i czekać na efekt (co nie oznacza, że w niektórych przypadkach nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego). ASD to zaburzenia rozwoju dziecka i pomóc mu możemy indywidualnym programem terapii.

MT: Co powinno obudzić czujność lekarzy POZ lub pediatry podczas wizyty, nawet jeśli rodzice nie zgłaszają nic niepokojącego?

I.Ch.: Może jest to skrajna opinia, ale uważam, że rozwój dziecka powinien być monitorowany od najwcześniejszych momentów, już w okresie niemowlęctwa. Kontrola lekarska urywa się bardzo często po wyjściu ze szpitala po porodzie. Potem dziecko trafia do lekarza przy okazji szczepień i bilansów i nierzadko bywa tak, że poza osłuchaniem, sprawdzeniem gardła i uszu badanie nie obejmuje nic więcej. Z reguły pomija się sprawdzenie rozwoju psychoruchowego czy rozwoju mowy i komunikacji. Szkoda, bo im wcześniejsze wychwycenie odchyleń od prawidłowego rozwoju i interwencja, tym większa szansa na efektywność terapii. Plastyczność układu nerwowego u małych dzieci jest naprawdę duża. Im wcześniej maluch otrzyma pomoc, tym lepszy będzie efekt. Zbyt często lekarze pierwszego kontaktu każą czekać i usypiają niepokój rodziców. Proces diagnostyczny trwa dość długo, potem dzieci trafiają na terapię później, niż by mogły.

Jesienią 2015 roku został wydany tzw. KIRMIK – Krótki Inwentarz Rozwoju Mowy i Komunikacji. Każdy pediatra może ściągnąć ten kwestionariusz z internetu. Może być on wypełniany przez rodziców przed wizytą w ramach bilansu dwulatka. Rodzic zaznacza w kwestionariuszu, którymi słowami posługuje się dziecko. Po podliczeniu wystarczy, że lekarz odniesie podaną liczbę do norm podanych w tabeli i uzyska informację, czy dziecko jest zagrożone opóźnionym rozwojem mowy. Jeżeli tak, jest to wskazanie do pogłębionego wywiadu z rodzicami. W ten sposób można by wykryć nie tylko zaburzenia rozwoju mowy i języka, ale także autyzm – opóźnienie rozwoju mowy jest charakterystyczne dla wielu zaburzeń z ASD. Badanie za pomocą kwestionariusza KIRMIK to krótkie badanie przesiewowe, niepociągające za sobą dużych kosztów. Innym narzędziem przesiewowym, które powinni wykorzystywać lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jest wypełniany przez rodziców kwestionariusz M-CHAT-R służący do oceny ryzyka wystąpienia zaburzeń ze spektrum autyzmu. Umożliwia on wstępną ocenę prawidłowości rozwoju komunikacji społecznej dziecka. Przeznaczony jest dla dzieci w wieku od 16 do 30 miesięcy. Kwestionariusz dostępny jest online na stronie pilotażowego programu przesiewowego w kierunku autyzmu: http://badabada.pl/ankieta/.

Wśród wczesnych symptomów ASD, poza opóźnionym rozwojem mowy, znajdują się także nieprawidłowości w nawiązywaniu kontaktu wzrokowego, brak reakcji na imię czy odwzajemniania uśmiechu rodzica. Niepokój może wzbudzać również brak prostych gestów służących komunikacji oraz brak kierowania uwagi opiekuna na obiekt zainteresowania, tzn. dziecko nie pokazuje, nie wskazuje palcem wskazującym i nie przynosi tego, co je zainteresowało. Przy czym nie zawsze wszystkie objawy muszą wystąpić razem, np. w zespole Aspergera, który także mieści się w spektrum autyzmu, nie obserwuje się opóźnienia rozwoju mowy. Niektóre symptomy charakterystyczne dla ASD pojawiają się też u dzieci rozwijających się typowo, np. mogą wystąpić manieryzmy ruchowe, które jednak różnią się od tych obserwowanych w autyzmie.