Dostęp Otwarty

Nowości

Kardiologia: Wtórny hiperaldosteronizm jako przyczyna opornego nadciśnienia

Dr n. med. Agnieszka Olszanecka

Wykazano istotny związek między BMI a wydalaniem aldosteronu u pacjentów z źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym.

Oporne nadciśnienie tętnicze zostało zdefiniowane jako sytuacja, w której nie udało się uzyskać obniżenia ciśnienia poniżej 140/90 mmHg, pomimo skojarzonego leczenia farmakologicznego (co najmniej trzema lekami w pełnych dawkach, w tym diuretykiem) oraz pomimo wdrożonych zmian stylu życia (dieta, ograniczenie spożycia sodu, redukcja spożycia alkoholu). Częstość występowania opornego nadciśnienia tętniczego szacowano na ok. 15 proc. pacjentów z rozpoznaną chorobą nadciśnieniową. Częstą przyczyną tzw. rzekomo opornego nadciśnienia tętniczego jest nieprzestrzeganie zaleconego schematu leczenia, zjawisko powszechnie odpowiadające za złą kontrolę wartości ciśnienia w populacji pacjentów z nadciśnieniem na całym świecie. Innymi przyczynami rzekomej oporności na leczenie są tzw. reakcja białego fartucha czy nieadekwatny pomiar ciśnienia zbyt wąskim mankietem.

Prawdziwe oporne nadciśnienie tętnicze może wynikać z szeregu przyczyn, wśród których najpowszechniejsze są otyłość lub znaczne zwiększenie masy ciała, wpływające stymulująco na współczulny układ nerwowy, a także bezpośrednio związane ze zjawiskiem oporności na insulinę. Wśród innych przyczyn należy wymienić nadmierne spożycie alkoholu, duże spożycie sodu, długotrwałe stosowanie substancji wazopresyjnych lub zatrzymujących sód, używanie lub nadużywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, współistnienie obturacyjnego bezdechu sennego (zazwyczaj, ale nie zawsze, związanego z otyłością), nierozpoznaną wtórną postać nadciśnienia oraz zaawansowane lub nieodwracalne zmiany narządowe, zwłaszcza dotyczące nerek.

Diagnostyka i leczenie opornego nadciśnienia są dużym wyzwaniem w codziennej praktyce. Aktualne zasady postępowania w nadciśnieniu opornym podkreślają potrzebę wykluczenia jego wtórnych postaci, w tym pierwotnego hiperaldosteronizmu (PHA).

PHA występuje u około 20 proc. chorych z nadciśnieniem opornym. U pacjentów z otyłością częstym problemem może być natomiast wtórny hiperaldosteronizm. W tkance tłuszczowej wydzielają się czynniki pobudzające warstwę kłębkowatą kory nadnerczy do wytwarzania aldosteronu, a także substancje niezależnie od reniny zwiększające stężenie osoczowe i tkankowe aldosteronu. Dotychczasowe dane na temat związku poziomu aldosteronu z masą ciała u pacjentów z opornym nadciśnieniem były jednak niejednoznaczne.

W przeprowadzonym przez Dudenbostel i wsp. badaniu w grupie 2170 pacjentów z opornym nadciśnieniem wykazano istotną korelację między wskaźnikiem masy ciała (BMI) a wydalaniem aldosteronu w dobowej zbiórce moczu. Nie stwierdzono natomiast zależności między BMI a aktywnością reninową osocza. Związek wydalania aldosteronu z moczem z BMI był silniejszy u mężczyzn (p = 0,0001) niż u kobiet (p = 0,0013). Analizując dobowe wydalanie potasu z moczem w odniesieniu do kwartyli BMI stwierdzono, że w kolejnych kwartylach BMI wydalanie potasu z moczem było wyższe. Świadczy to o rzeczywistym, czynnościowym znaczeniu związku BMI z wydalaniem aldosteronu, przekładającym się na zwiększoną kaliurię (niezależną od wartości ciśnienia, a także stosowanego leczenia, w tym diuretykami).

Badanie przeprowadzone na dużej grupie chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym dokumentuje istotny związek między otyłością a wydalaniem aldosteronu. Potwierdza to rolę tego hormonu w patogenezie oporności na leczenie przeciwnadciśnieniowe, a z drugiej strony ugruntowuje pozycję antagonistów receptorów mineralokortykosteroidowych w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego.

Publikacje ostatnich lat wskazują na istotną poprawę kontroli ciśnienia tętniczego u chorych z opornym nadciśnieniem w wyniku dołączenia do leczenia spironolaktonu lub eplerenonu. Interesujące wnioski płyną także z obserwacji, że leczenie spironolaktonem chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym jest bardziej skuteczne pod względem redukcji ciśnienia tętniczego niż zabieg denerwacji tętnic nerkowych.

Aktualne rekomendacje Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego zalecają stosowanie schematu trójlekowej terapii w ciężkim nadciśnieniu tętniczym (lek hamujący układ RAA, diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny oraz antagonista wapnia). U części chorych z opornym nadciśnieniem tętniczym zamiana dotychczas stosowanych leków na powyższy schemat trzech leków, np. z wykorzystaniem leków złożonych, może powodować poprawę kontroli ciśnienia. W kolejnym kroku, przy utrzymującej się oporności na leczenie, zalecane jest zastosowanie antagonisty receptorów mineralokortykosteroidowych, szczególnie spironolaktonu, nawet w małych dawkach (25-50 mg/d.). Można również rozważyć dołączenie α-adrenolityku – doksazosyny – lub β-adrenolityku. Przy wyborze leku β-adrenolitycznego podkreśla się korzyści ze stosowania preparatu o właściwościach naczyniorozszerzających (karwedilol, nebiwolol). Następne etapy terapii obejmują stosowanie diuretyku pętlowego zamiast leku tiazydowego/tiazydopodobnego, zwłaszcza przy upośledzonej funkcji nerek, a obowiązkowo u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Zwraca się uwagę, że w leczeniu opornego nadciśnienia tętniczego skuteczne mogą być niektóre leki starszej generacji (leki bezpośrednio rozszerzające tętniczki) – dihydralazyny – lub działające ośrodkowo sympatykolityki – klonidyna, rylmenidyna.