Dostęp Otwarty

Historia medycyny

Wrażliwe serce żołnierza

Lek. Karolina Grządziel

Katedra Historii Medycyny UJ CM

Jesteśmy otępiali od ciągłego napięcia. Jest to napięcie śmiertelne, drapiące wzdłuż rdzenia kręgowego niby wyszczerbiony nóż. Nogi nie chcą chodzić, ręce dygocą, ciało staje się cienką powłoką z trudem okrywającą powściągane szaleństwo, okrywającą niekończący się ryk, który wydziera się niepowstrzymanie. Nie mamy już ciała ani mięśni, a ze strachu przed czymś nieobliczalnym nie jesteśmy w stanie patrzeć na siebie.

Erich Maria Remarque, „Na zachodzie bez zmian”

Nowożytna wojna prowadzona na ziemi i pod ziemią, na wodzie i pod wodą, a wreszcie w powietrzu i przy zastosowaniu wszystkich możliwych zdobyczy technicznych najnowszych czasów, stawia siłom fizycznym i psychicznym jednostki, biorącej w wojnie bezpośredni udział, olbrzymie i niezwykłe wymagania. Wymagania te odnoszą się oczywiście w pierwszej linii do układu nerwowego.

Jan Piltz, „Przegląd Lekarski”, 1915

Wojna wpisana jest w obraz ludzkiej egzystencji, przewlekły i ostry stres zaś – w oblicze wojny. Zachodzące pod jego wpływem dezadaptacyjne zmiany w psychice i ciele żołnierzy, począwszy od XIX w., były obszarem licznych opisów i badań. Spotykane w powieściach, dziennikach i filmach określenia „nerwica okopowa”, „nostalgia wojenna”, „zespół wrażliwego serca” stanowią grupę pokrewnych jednostek opisujących wynik ekstremalnych doświadczeń pola walki.

Przełomowa w tym zakresie stała się wojna secesyjna w Stanach Zjednoczonych. Ten trwający od 1861 do 1865 roku konflikt zaangażował ponad trzy miliony żołnierzy, z czego około miliona poniosło ciężkie obrażenia lub śmierć. Ci, którzy przeżyli bez uszczerbku na ciele, zgłaszali się do lekarzy z powodu wyczerpania, bezsenności, koszmarnych snów, kołatania serca oraz bólu w klatce piersiowej. Przypadki około 300 weteranów zgłaszających dolegliwości stenokardialne posłużyły amerykańskiemu lekarzowi Jakubowi Da Coście (1833-1900) do opisu zespołu drażliwego serca, zwanego także zespołem nadmiernie pobudzonego serca. Składały się na niego: wzmożona potliwość, biegunka, krótki przerywany oddech, ból i pieczenie w klatce piersiowej w czasie wysiłku, które występowały w związku z przeżywanym stresem; także u cywilów dotkniętych działaniami wojennymi. Co ciekawe, Da Costa wskazał także na związek przyczynowy z czynnikiem stresowym, opisując szybkie ustępowanie objawów po przeniesieniu z pierwszej linii frontu.

W czasie wojny secesyjnej zwrócono także baczniejszą uwagę na zjawisko nostalgii wojennej opisywanej już w XVIII w. m.in. jako „choroba szwajcarska” przez wiedeńskiego medyka Leopolda Auenbruggera (ryc. 1), odkrywcę metody opukiwania. Nostalgia charakteryzowała się nawracającymi, uporczywymi wspomnieniami domu, pragnieniem powrotu, narastającą apatią, biegunkami, czasem majaczeniem z wysoką gorączką. Samo opisanie powyższego zjawiska nie miało jednak implikacji leczniczych ani nie wpływało na decyzję dotyczącą udziału takiego żołnierza w działaniach frontowych. Dopiero obserwacje Johna T. Calhouna wskazywały po raz pierwszy na jednoznaczne powiązanie objawów nerwowych z urazami fizycznymi i zmianami patologicznymi w ustroju. Wnioski te zwarł on w pracy z 1864 roku „Nostalgia as a disease of field service”.

Small portrait of leopold au opt

Ryc. 1. Leopold Auenbrugger – smutek wojenny nazwał „chorobą szwajcarską”.

Wiek XIX przyniósł na kontynencie europejskim rozwój psychiatrii i neurologii, z prymatem osiągnięć psychiatrycznej szkoły francuskiej w zakresie semiologii, diagnozy i leczenia terapeutycznego schorzeń nerwicowych. Studia przypadków histerii prowadzone przez Jeana-Martina Charcota i jego uczniów stanowiły wyjście do nauki o nerwicach. Przedstawiciele szkoły francuskiej wskazywali jednoznacznie na psychogenne tło „neuroz”, w tym szczególne znaczenie oddziaływania czynników traumatyzujących. Jednocześnie w tym czasie przez kontynent przetaczały się konflikty zbrojne: wojna krymska, wojna prusko-francuska, których uczestnicy stanowili modelowy przykład oddziaływania silnego stresowego czynnika na organizm, powodującego zakłócenia czynności bez wskazania na uszkodzenia strukturalne.

Dalszy rozwój wiedzy o etiologii nerwic wojennych i sposobach ich leczenia jest wynikiem wkładu wielu naukowców badających te zjawiska i tworzących zręby ich terapii. Należeli do nich Piotr Michajłowicz Awtokratow, naczelny psychiatra carskiej armii, który na terenie Mandżurii stworzył pierwszy specjalistyczny oddział w ramach szpitala wojskowego, niemiecki lekarz Ernst Honigman, który wprowadził w 1907 roku pojęcie „neurozy wojennej” czy rumuński lekarz M. Campeano, który w 1904 roku wydał pierwszą monografię z tego zakresu.

I wojna światowa przyniosła niespotykany dotąd obraz zniszczeń i strat ludzkich, a jej brutalne oblicze dramatycznie wpłynęło na kondycję ludzką. Nie dziwi więc fakt, że naukowcy zintensyfikowali prace nad zawężeniem kryteriów i charakterystyką objawów stresu pola walki oraz zgłębiali jego etiologię. Pojawiły się bardziej precyzyjne określenia: shell shock (ang.), choc commotionnel (fr.), granatkontusion (niem.).

Brytyjscy neurolodzy Gordon HolmesFrederick Batten prowadzili istotne badania, szukając zmian w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, a terapeuci tacy jak Lewis Yealland (1884-1954) szukali zmian w aparacie psychicznym i odmiennościach fizjologicznych. W 1917 roku w Stanach Zjednoczonych stworzono pierwsze przydatne w doborze do służby wojskowej testy. Także przedstawiciele nurtu psychoanalitycznego widzieli w swojej metodzie możliwości diagnostyczne i lecznicze, czego dali wyraz w zbiorze esejów „Psycho-Analysis and the War Neuroses” z 1919 roku. Niekwestionowane zasługi w przeciwdziałaniu i minimalizowaniu objawów shell shock miał amerykański chirurg Thomas William Salmon (1876-1927) (ryc. 2), powołany w 1917 roku na stanowisko konsultanta amerykańskich sił ekspedycyjnych. Na bazie przeglądu dostępnych mu opracowań za kluczowe zasady przeciwdziałania traumie wojennej uznał: czas niesionej pomocy, dostępność (jak najbliżej pola walki) oraz możliwość wycofania żołnierza do jednostki liniowej. Zasady te w nieznacznie zmienionej postaci stały się kanonem niesienia pomocy w warunkach stresu bojowego. Ogromne zasługi w rozwijaniu wiedzy o nerwicach wojennych miał także jeden z pionierów biochemii brytyjskiej Frederick Walker Mott (1853-1926) (ryc. 3), który badał związek między manifestacją objawów nerwicowych a zmianami fizjologicznymi w układzie nerwowym żołnierzy poddanych przewlekłemu stresowi.

Small thomas salmon opt

Ryc. 2. Thomas William Salmon – opracował kanon pomocy w sytuacji stresu bojowego.

Small frederick walker mott( opt

Ryc. 3. Frederick Walker Mott – badacz nerwic wojennych.

W Polsce znamienny wkład w diagnostykę, poznawanie etiologii i – co dla samych weteranów najważniejsze – w leczenie nerwic wojennych miał ośrodek krakowski. Klinika Neurologiczno-Psychiatryczna prof. Jana Piltza (1870-1930) (ryc. 4) została wcielona w czasie I wojny światowej w struktury szpitala wojskowego dla twierdzy Kraków. Pawilony neurologiczny i psychiatryczny przyjmowały żołnierzy z komend w Przemyślu, Lwowie i Krakowie. Z zapisków profesora i publikowanych artykułów wynika, że przez klinikę przewinęło się około 11 tys. żołnierzy, w tym 3 tys. z rozpoznaniem nerwic wojennych spowodowanych narażeniem na stres pola walki. Przeważały nerwice histeryczne, choć obrazy każdej z nich mocno się między sobą różniły. Prof. Piltz upatrywał różnic w odmiennym rodzaju działających stresorów, inaczej niż jego uczeń Eugeniusz Artwiński, który rodzaj stresora uważał za kwestię drugorzędną dla samego mechanizmu powstawania nerwicy. Klinika rozwinęła program leczenia tych zaburzeń, oparty głównie o relacje terapeutyczne i wspomagany rehabilitacją oraz oddziaływaniami takimi jak hipnoza, terapia zajęciowa, oddziaływania środowiskowe, a w niektórych przypadkach przyznawanie zasiłków pieniężnych.

Small jan piltz (1870 1930) opt

Ryc. 4. Jan Piltz – w ośrodku krakowskim skupił się na leczeniu traumy z pola walki.

II wojna światowa przyniosła niespotykane dotąd zmiany w środowisku walki, wykorzystanie na masową skalę środków technicznych, przedłużające się działania bojowe, zaangażowanie niezliczonej rzeszy żołnierzy, także rezerwistów czy osób uprzednio zdyskwalifikowanych do służby. To wszystko oznaczało konieczność ponownego zrewidowania zjawiska. Shell shock zostało zastąpione przez battle fatigue i w ten sposób przeniesiono ciężar na znaczenie przewlekłego napięcia zarówno fizycznego, jak i psychicznego, oddziałującego także poza polem walki. Lekarze i psychologowie zaczęli wskazywać na konieczność badania konstytucji psychofizycznej żołnierzy, ich obciążeń genetycznych i kontekstów rodzinnych, starali się szukać czynników protekcyjnych oraz wdrażać środki profilaktyczne. I tak wskazano na istotne znaczenie więzi między żołnierzami, określono proporcję czasu spędzanego na pierwszej linii frontu, tworzono specjalistyczne zespoły interwencyjne złożone z neurologów i psychiatrów.

Zakres tej wiedzy zebrano w monografii „Neuropsychiatry in World War II”. Z kolei wojna w Wietnamie przyniosła doświadczenia związane z rozwojem diagnozy stresu pourazowego, który wszedł do kanonu współczesnych diagnoz psychiatrycznych.