Dostęp Otwarty

Powitanie

Błędne myślenie

Iwona Konarska

Small img 3400 kolor  opt

Iwona Konarska

„Co zmieni nowy system zgłaszania błędów medycznych?” – pytamy w redakcyjnej sondzie.

Przeważa pesymizm, że niewiele. Zamiar jest szlachetny. Resort zdrowia chce, by osobom zgłaszającym zdarzenia niepożądane nie groziły sankcje. Chyba że udowodni się im zaniedbanie albo winę umyślną. I w tym miejscu wiele osób, które już, już chciały posypać głowę popiołem, nie wykona takiego gestu. Wina umyślna to dość jasno zakreślony obszar, lecz zaniedbanie… Wydaje mi się, że większość zdarzeń niepożądanych – nazywanych tak, by uniknąć słowa „błąd” – wynika z jakiegoś zaniedbania.

Zapomnienie, brak uwagi albo rutyna – to wszystko powoduje, że coś zaniedbujemy. Źle wypełniona rubryka, przestawione fiolki, instrukcje przekazywane w biegu, aż zostaną przekręcone. Zmęczenie kolejnym pacjentem, że jego złe samopoczucie to alarm dla całego oddziału. Bagatelizujemy go, bo znamy roszczeniowych pacjentów, którym nie chce się zapisać do lekarza rodzinnego. I okazuje się, że niesłusznie zakwalifikowaliśmy go do grupy wykorzystujących np. SOR jako miejsce wypisywania recept.

Zaniedbanie lub zdarzenie niepożądane, po którym przełożeni podziękują za szczerość, a informację przekażą do centralnego rejestru, to najważniejszy cel nowych rozwiązań. Bo tylko analiza wszystkich zdarzeń pozwoli zmienić procedury na mniej „wypadkowe”.

Jednak proponowane rozwiązania nie są chyba dobrym kierunkiem – tak wynika z opinii naszych rozmówców. W sondzie pojawia się głos, że takie rozgrzeszenie może doprowadzić do poczucia bezkarności. Odniesie skutek odwrotny do zamierzonego. Trudno o bardziej pesymistyczną ocenę.