Dostęp Otwarty

Zasady leczenia

Pakiet onkologiczny – poprawianie jak kiepski makijaż

Katarzyna Nowosielska

Minister zdrowia zmienił zasady leczenia pacjenta w ramach pakietu onkologicznego.

Lekarz nie ma już obowiązku wypełniania wielu stron onkologicznej dokumentacji medycznej. Zmniejszono zakres danych, które szpitale onkologiczne sprawozdają do NFZ. Lekarze zmiany popierają, ale alarmują, że bez dofinansowania onkologii i tak nie ma szans na osiągnięcie dobrych wyników.

Zmodyfikowano zakres informacji zapisywanych w karcie diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO). Lekarze nie będą musieli wypełniać w niej już rubryk poświęconych danym dotyczącym objawów, badań diagnostycznych oraz oceny jakości diagnostyki onkologicznej. W efekcie karta DiLO skróciła się z dziewięciu do dwóch stron. Będzie też wypełniana wyłącznie w formie elektronicznej.

Każdy lekarz, nie tylko rodzinny, będzie mógł wypełnić kartę DiLO, gdy podejrzewa chorobę nowotworową.


– Dobrze, że zniesiono ograniczenia przy wystawianiu kart DiLO. Dotychczas jako specjalista nie mogłem wystawić pacjentowi karty, chociaż widziałem, że ma raka. Musiałem mu szeptać na ucho, aby poszedł do lekarza rodzinnego po kartę i wrócił z nią do mnie, bo tylko w ten sposób mogłem rozpocząć diagnostykę w ramach pakietu – mówi prof. dr hab. med. Jacek Jassem, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii GUMed. Twierdzi też, że obciążenie lekarzy POZ wystawianiem kart DiLO nie przyniosło spodziewanych efektów. – Oni nie byli tym zainteresowani. Ten proces był czasochłonny, a ponadto groziło im karne przeszkolenie w NFZ, jeśli niepoprawnie rozpoznawali nowotwory – mówi. Jego tezę potwierdzają dane NFZ – spośród prawie 450 tys. kart DiLO, które od początku 2015 roku założono, 150 tys. pochodzi z gabinetów lekarzy rodzinnych, pozostałe zaś dwie trzecie wypisali specjaliści w AOS lub na oddziałach szpitalnych.

Niski odsetek kart DiLO z POZ sprawia, że onkolodzy czują, iż to na nich spoczywa ciężar leczenia. Zmiany przyjęte przez Sejm w pakiecie onkologicznym niewiele tu pomogą.

– Lekarz POZ i onkolodzy muszą współdziałać. To na tych pierwszych powinien spoczywać obowiązek edukacji osób zdrowych w zakresie czynników ryzyka zachorowania na nowotwory oraz przekonywanie do uczestniczenia w badaniach skriningowych – zauważa prof. dr hab. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii. Jego zdaniem lekarze rodzinni zaniedbują także koordynację stanu zdrowia chorego, gdy ten zakończy leczenie onkologiczne.

Na dobrą sprawę wielu onkologów cieszy się, że… już nie będą musieli „opierać się” o lekarza rodzinnego przy wystawianiu karty DiLO. Dotychczas to ograniczenie funkcjonowało, aby lekarze w AOS nie wystawiali za dużo kart, jeśli nie mieli pewności co do nowotworu. – Po tym jak specjaliści zaczną na podstawie podejrzenia nowotworu wystawiać karty DiLO, może dojść do tego, że będzie więcej pacjentów kierowanych na badania potwierdzające to przypuszczenie. I mogą to być dodatkowe, w ocenie płatnika niepotrzebne, koszty, jeśli badania nie potwierdzą nowotworu, ale tylko w ten sposób możemy poprawić dostępność i przyspieszyć rozpoznawanie nowotworów.

Inna sprawa, że często szpitale miały dotychczas problem z rozliczeniem kart DiLO w NFZ. A te są o tyle korzystne dla pacjentów i szpitali, że umożliwiają szybszą ścieżkę leczenia i dodatkowo w szpitalach nie ma limitów na tę terapię.

Aby jednak placówka mogła otrzymać pieniądze za leczenie na podstawie karty, muszą być zachowane pewne warunki. Z powodu niespełnienia niektórych z nich dyrekcja warszawskiego Centrum Onkologii nie mogła w 2016 roku uzyskać z NFZ płatności za leczenie 20 proc. pacjentów na podstawie kart DiLO. – Są to głównie karty, które zakładali lekarze rodzinni. Fundusz nam nie zapłacił, bo były błędy przy wypełnianiu dokumentów, np. ktoś źle oznaczył terminy leczenia. Karta wskazywała, że jest ono już zamknięte, chociaż jeszcze trwało – mówi prof. Krajewski. W efekcie jeśli się zdarzyło, że lekarz rodzinny wystawił kartę nieprawidłowo, pacjent potrzebujący szybkiej interwencji, np. chirurgicznej, i tak musiał przejść do leczenia ograniczonego przez limity NFZ, odczekując swoje w kolejce. Tracił na tym też szpital.

Oprócz zmian w prowadzeniu samej karty DiLO zmniejszono obowiązki sprawozdawcze, z jakimi jeszcze niedawno borykały się szpitale oraz oddziały onkologiczne. Nie będą musiały już co miesiąc przekazywać do NFZ dokładnych kolejkowych list onkologicznych z imieniem, nazwiskiem oraz numerem PESEL pacjenta. Nie podadzą też liczby osób oczekujących na dane świadczenie, informacji o średnim czasie oczekiwania i o pierwszym wolnym terminie, w którym chory może się dostać na zabieg lub badanie.

Minister zdrowia uznał, że comiesięczne rozbudowane sprawozdania nadmiernie obciążają szpitale, a chorym takie informacje niewiele pomagają. Lekarze i zarządzający placówkami chwalą te zmiany. – Przesadna sprawozdawczość i wiele dodatkowych biurokratycznych procedur na pewno utrudniały realizację świadczeń w ramach pakietu – mówi dr n. med. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii. Rozliczanie i sprawozdawanie kart DiLO z NFZ okazało się tak skomplikowane, że w swoim szpitalu powołał pełnomocnika do spraw pakietu onkologicznego.

Dla onkologów zmiany to jednak tylko kosmetyka, ułatwiająca im i pacjentom funkcjonowanie w skomplikowanym systemie ochrony zdrowia.

Dramatem finansowym dla warszawskiego Centrum Onkologii okazał się początek 2015 roku, kiedy pakiet onkologiczny wszedł w życie. Przychody wówczas wprawdzie nieco wzrosły, lecz jednocześnie pozostał problem niezapłaconych nadwykonań w kwocie 14 mln zł. W konsekwencji warszawski instytut zakończył 2016 rok ze stratą 60 mln zł. Nie lepiej było także w jego krakowskim oddziale (strata 28 mln zł). Z długami boryka się również oddział w Gliwicach (8,5 mln zł).

Lepiej jest na Dolnym Śląsku. – W 2015 i 2016 roku NFZ spłacił część zobowiązań za lata poprzednie i tylko dzięki temu uniknęliśmy ujemnego wyniku finansowego – mówi Adam Maciejczyk. Niezależnie jednak od tego, czy szpitale onkologiczne borykają się z długami, ich dyrektorzy są przekonani, że aby pakiet przyniósł spodziewane efekty, świadczenia muszą być lepiej wycenione.

– Niedofinansowane są zabiegi operacyjne. Problemem jest również brak finansowania części procedur diagnostycznych, np. biopsji piersi pod kontrolą rezonansu magnetycznego, które są czasem niezbędne w procesie diagnostyki onkologicznej. Źródłem strat w szpitalach onkologicznych są również źle wycenione procedury hospitalizacji pacjentów w trakcie chemio- i radioterapii. Od lat zgłaszamy również, że niedoszacowana jest wycena porady onkologicznej realizowanej w okresie kontroli chorego po przeprowadzonym leczeniu – zaznacza Adam Maciejczyk.

Na razie na znaczące dofinansowanie świadczeń onkologicznych nie ma szans. – Odczuwalny wzrost rozpocznie się, zgodnie z założeniami, od 2018 roku – mówił podczas lutowej konferencji minister zdrowia Konstanty Radziwiłł.


Czasem jednak od samego dosypania pieniędzy do systemu problemy nie znikną. – Skoro jest tak mało pieniędzy, trzeba je wydawać rozsądnie, bo dziś je często marnotrawimy. Diagnostyka i leczenie są rozproszone, co nie pozwala zachować standardów jakości. Z jednej strony brakuje pieniędzy na opiekę w ośrodkach onkologicznych, z drugiej wydaje się ogromne środki na diagnostykę i leczenie w placówkach, które nie mają doświadczenia ani odpowiedniej bazy – zauważa prof. Jassem. Podkreśla, że to wydłuża czas diagnostyki i podnosi jej koszty, choćby z powodu wykonywania niepotrzebnych badań lub ich powtarzania. Poza tym w jego ocenie trudno będzie o poprawę efektywności leczenia w onkologii, skoro dziś pełnoprofilowe katedry onkologii mają tylko dwa uniwersytety medyczne – w Gdańsku i na Śląsku. W pozostałych uczy się jej poza szpitalami klinicznymi.