Dostęp Otwarty

Prawo

Procedury ponad rozsądek

Żaneta Semprich-Forowicz

Trudności organizacyjne, w tym braki kadrowe, nie mogą usprawiedliwić szpitala, który pacjentowi w stanie zagrażającym życiu nie udzielił świadczeń zdrowotnych. Oceny nie zmienia to, że inny szpital pełnił wówczas ostry dyżur. Tak orzekł Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku (sygn. akt II OSK 2619/16) z 17 stycznia br. Oddalił w nim skargę jednego z dolnośląskich szpitali na rozstrzygnięcie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie obwiniającego tę placówkę o stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów (wrzesień 2014 roku). Zatem dwa i pół roku szpital walczył o swoje dobre imię. Bezskutecznie.

Wyrok jest prawomocny i kończy sprawę. Opisujemy go szczegółowo ku przestrodze innych placówek opieki zdrowotnej.


Jednostką organizacyjną, która nie udzieliła pomocy, był szpitalny oddział ratunkowy – centrum urazowe. 22 września 2014 roku o godz. 18.18 wylądował tam śmigłowiec ratowniczy z ośmiolatkiem po wypadku komunikacyjnym w Oleśnicy. Chłopiec wbiegł na jezdnię i został potrącony przez dwa jadące z naprzeciwka samochody. Doznał licznych obrażeń z dominującymi objawami ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego. Szpital nie podjął leczenia, lecz zasugerował przewiezienie pacjenta do placówki mającej tego dnia zwiększoną obsadę lekarzy neurochirurgów (pełniła dyżur neurochirurgiczny). Po telefonicznym potwierdzeniu (o 18.25) zmiany decyzji o docelowym miejscu transportu dziecka przez lekarza koordynatora ratownictwa medycznego o 18.28 wystartował śmigłowiec z pacjentem, który cały czas znajdował się na jego pokładzie. Na miejscu wylądował o 18.30. Zgon chłopca stwierdzono o 20.28. Czy gdyby pomoc przyszła 12 minut wcześniej (o tyle przedłużyły się transportowe korowody), dziecko udałoby się uratować? Tego nie wiemy, zresztą słusznie było to dla sądu bez znaczenia. Ważniejsze jest to, co później ustalono. W tym dniu w składzie zespołu urazowego obwinionego szpitala nie było lekarza z zakończoną specjalizacją z medycyny ratunkowej, jedyny zaś neurochirurg właśnie operował.

Rzecznik: respektuj system

Zdarzenie było badane przez kilka instytucji, w tym Rzecznika Praw Pacjenta. Uznał on, że zachowanie szpitala należy ocenić jako „praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów”. Przypomnijmy definicję tego pojęcia: „Przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw” (art. 59 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dalej ustawa PPiRPP).

Taką ocenę ma uzasadniać uczestnictwo szpitala w ustalaniu „ostrych dyżurów neurochirurgicznych” (o tym niżej). Szpital oświadczył wprawdzie, że całodobowo zapewniał obecność specjalistów, również w dniach, kiedy nie pełnił dyżuru. To jednak doprowadziło rzecznika do konstatacji: „Tym bardziej odmowa udzielenia świadczenia małoletniemu pacjentowi po wypadku komunikacyjnym w stanie zagrożenia życia nie miała uzasadnienia”. Zastrzegł jednak, że obecność tylko jednego neurochirurga na dyżurze nie stanowi naruszenia prawa, lecz niedopuszczalna jest odmowa przyjęcia pacjenta w stanie nagłym. Pomocy należało udzielić jak najszybciej. „Trudno więc dać wiarę wyjaśnieniom, że decyzję tę podjęto ze względów medycznych” – reasumuje rzecznik.

Nie uszło też jego uwagi, że 22 września 2014 roku szpital nie zagwarantował odpowiedniej obsady, tj. lekarza ze specjalizacją z medycyny ratunkowej, co również było działaniem bezprawnym uderzającym w prawa pacjentów. Oznaczało to, że szpital, mimo nałożonego obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, godził się na odsyłanie do innego podmiotu pacjentów urazowych, wymagających udzielenia świadczeń w zakresie neurochirurgii. Tu rzecznik powołał się na art. 39c ust. 1 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, zgodnie z którym centrum urazowe (a takie działało w szpitalu) przyjmuje, kompleksowo diagnozuje i wielospecjalistycznie leczy pacjenta urazowego. Z kolei stosownie do § 4 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 roku w sprawie centrum urazowego (Dz.U. z 2010 r. nr 118, poz. 803), w skład zespołu urazowego wchodzi co najmniej jeden lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego, specjalista w dziedzinie medycyny ratunkowej. Na koniec rzecznik, wydając werdykt o naruszeniu zbiorowych praw pacjentów, odnotował zaniechanie takich praktyk po 22 września 2014 roku. Cytuję: „Nie znalazł podstaw i dowodów, aby uznać, że praktyki te były stosowane w podobnych sytuacjach poza dniem 22 września 2014 roku”.

Szpital: byliśmy bez szans

Szpital zaskarżył stanowisko rzecznika do sądu administracyjnego. Przekonywał, że w omawianym przypadku nic nie wskazuje na uchybienia mające pozbawić pacjentów ich praw. Nie zasługuje na taką ocenę uczestniczenie w „dyżurach neurochirurgicznych”. Nie można mówić o bezprawności, skoro harmonogramy ustalali konsultant wojewódzki w dziedzinie neurochirurgii i wrocławski Urząd Wojewódzki, a funkcjonowanie systemu dyżurowego nie zostało uznane za niezgodne z powszechnie obowiązującymi normami i zasadami udzielania świadczeń w ramach umów szpitali z NFZ.

Poza tym błędem było przyjęcie, że to personel szpitala decydował o dalszym transporcie pacjenta. Decyzja o zmianie docelowego miejsca została podjęta przez lekarza koordynatora. Całe zamieszanie wskazuje zaś na brak zgrania działań ratownictwa medycznego. Szpital nie może ponosić negatywnych konsekwencji wynikających z tych niedociągnięć. Przekonywano też, że rzecznik powinien udowodnić, iż zastosowanie się do grafiku dyżurów było celowo ukierunkowane na ograniczenie dostępu do świadczeń z zakresu neurochirurgii. Nie uczynił tego i nie było to możliwe. 22 października 2014 roku personel SOR pracował pełną parą. Przyjmował pacjentów, a lekarze Kliniki Neurochirurgii wykonywali zabiegi. Gdy transportowano chłopca, dyżurujący jedyny neurochirurg stał przy stole operacyjnym. Zatem nie było szans na niezwłoczne leczenie transportowanego dziecka. Natomiast taką możliwość miał sąsiadujący wojskowy szpital, który w tym dniu dysponował wzmocnioną obsadą medyczną. W tej sytuacji podjęto działania optymalne dla prawidłowego leczenia. Przejęcie pacjenta od zespołu LPR przez szpital stanowiłoby naruszenie jego praw, gdyż w stanie zagrożenia życia nie miałby perspektyw niezwłocznej pomocy. Tak więc ocenić wypada jako prawidłową decyzję koordynatora o wskazaniu sąsiedniego szpitala, w którym możliwe były odpowiednia diagnostyka i szybkie leczenie.

Sądy: błąd ratowników nie usprawiedliwia

WSA w Warszawie uznał, że ocena rzecznika odpowiada prawu. Identycznie w drugiej instancji orzekł NSA.

Ten pierwszy akcentował przede wszystkim, że wystarczy jeden dzień i jeden człowiek wymagający leczenia, by stwierdzić, iż stosowane praktyki naruszały zbiorowe prawa pacjentów. Szpital złamał bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy. Żadna okoliczność nie może być podstawą do odmowy udzielenia świadczeń w sytuacji wymagającej natychmiastowej pomocy ze względu na stan zagrażający życiu. Tej oceny nie zmienia uczestnictwo szpitala w systemie tzw. ostrych dyżurów neurochirurgicznych. Istotne jest wyłącznie odesłanie ośmiolatka do kolejnego podmiotu leczniczego. Nie ma też znaczenia, kto ostatecznie podjął decyzję o przekierowaniu – lekarze szpitala czy koordynator ratownictwa medycznego. Istotne jest wyłącznie to, że przepisy nakładają na podmioty lecznicze i lekarzy obowiązek udzielenia natychmiastowej pomocy. Zatem, skoro pacjent znalazł się na płycie lotniska przy szpitalu, nawet jeśli było to wynikiem błędnego działania koordynatora ratownictwa medycznego, obowiązkiem szpitala było przyjęcie go.

Szpital niepogodzony z wyrokiem wniósł skargę kasacyjną. Przegrał także w drugiej instancji (wyrok NSA: II OSK 2619/16, data orzeczenia: 17.01.2017).

NSA w uzasadnieniu powtórzył argumenty sądu pierwszej instancji. Dodał, że zbiorowe prawa pacjenta naruszają działania organizacyjne podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które pozbawiają go zdolności do realizacji uprawnień chorego przez niezapewnienie obsady personalnej zdolnej do natychmiastowego udzielenia pomocy. Zasadę tę dobitnie ilustruje przykład dyżuru jednego lekarza neurochirurga obciążonego zabiegami.

Natomiast przyjęcie grafiku ostrych dyżurów nie zwalnia szpitala od takiej organizacji pracy, która gwarantuje zdolność do natychmiastowego ratowania życia pacjentów. Inaczej mówiąc: wprowadzenie systemu tzw. ostrych dyżurów neurochirurgicznych nie usprawiedliwia praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjenta. Obowiązek takiej organizacji nakłada na podmiot leczniczy ustawa z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1638), która w art. 15 stanowi: „Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia”.

Sąd powołał się jeszcze na art. 44 ustawy z 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2016 r. poz. 1868) w brzmieniu obowiązującym w dniu zdarzenia. Brzmiał on: „Zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego pod względem czasu dotarcia szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego”. Wykonanie tego nakazu przesądza o obowiązku podmiotu leczniczego. Zmiana docelowego miejsca transportu w sytuacji braku gotowości udzielenia świadczenia ratującego życie nie może być okolicznością usprawiedliwiającą szpital.

Komentarz: przede wszystkim procedury?

Opisana sprawa, decyzja i wyroki przypomniały mi inne wydarzenie mniej więcej z tego samego czasu – bulwersujący przypadek wezwania karetki z sąsiedniego miasta po chorego znajdującego się w drugim, nieodległym budynku szpitalnym. Cała Polska dopatrzyła się w tym bezmyślności. Co łączy te wydarzenia? Kwestia procedur. W tamtym przypadku szpital naraził się na śmieszność i drwiny, ponieważ… zastosował się do obowiązujących procedur. W opisanym wyżej przyjętych procedur nie respektował, więc został oznaczony etykietką naruszyciela zbiorowych praw pacjentów. I tak źle, i tak niedobrze.

Czy wymaga przypomnienia, że żadne procedury nie powinny wykluczać zdrowego rozsądku? Szpitalom i pracującym tam lekarzom należy pozostawić wyważanie różnych racji, branie pod uwagę kontekstu, szczególne okoliczności każdego przypadku. Oni dostrzegą różne konsekwencje takiego, a nie innego rozwiązania problemu.

Co by się stało, gdyby inkryminowany szpital zastosował procedury? Ile czasu dzieciak czekałby na pomoc neurochirurgiczną? Dla Rzecznika Praw Pacjenta były to kwestie bez znaczenia. Jego decyzja podyktowana była jasną intencją: chodziło o to, by wprowadzić model ratownictwa z Miodowej i Wiejskiej. Wszak rzecznik jest urzędnikiem na państwowym etacie. Ale od sędziów oczekiwałabym racjonalnego dystansu do przepisów. Oznacza to dostrzeganie negatywnych konsekwencji podejścia wyznaczonego przez procedury. Sądy administracyjne oceniają zgodność decyzji z prawem, jednak nie wyłączając szerszej analizy i patrzenia na wszelkie okoliczności rozpatrywanej sprawy.