Dostęp Otwarty

Położnictwo

Kwas foliowy kontra wady ośrodkowego układu nerwowego

O skutecznej suplementacji kwasem foliowym z prof. dr. hab. med. Grzegorzem Jakielem z I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Klinicznego im. prof. Orłowskiego w Warszawie rozmawia lek. Paweł Traczewski

Small jakiel x opt

prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel

MT: Niedobór kwasu foliowego (kwas pteroiloglutaminowy) ma udowodniony wpływ na powstawanie wad cewy nerwowej. Jaka jest skuteczność suplementacji w zapobieganiu powstawaniu wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u płodu?


Prof. Grzegorz Jakiel:
Wady ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia rozwojowe mózgu, rdzenia kręgowego, wodogłowie, powstają w pierwszych tygodniach ciąży i są wynikiem nieprawidłowego zamknięcia cewy nerwowej. W Polsce częstość wad OUN u płodów ocenia się na 1/1000 żywych i martwych urodzeń. Badania przeprowadzone wśród matek dzieci z wadami OUN wykazały u nich obniżone stężenia folianów i podwyższone homocysteiny. Wciąż duża część kobiet nie ma świadomości, że przyjmowanie kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w pierwszym trymestrze ciąży może znacząco zmniejszyć zagrożenie wystąpienia wad ośrodkowego układu nerwowego u dziecka. Ocenia się, że dzięki suplementacji to ryzyko spada aż o 70 proc.


MT: U jakiej grupy pacjentek należy stosować kwas foliowy?


G.J.:
Kwas foliowy powinny otrzymywać wszystkie kobiety przygotowujące się do zajścia w ciążę, minimum trzy miesiące przed koncepcją (rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wskazują czas krótszy – sześć tygodni). Alternatywą może być oznaczanie kwasu foliowego w surowicy, które jest jednak drogie i dostępne w nielicznych laboratoriach.

Wady OUN powstają w wyniku zakłócenia procesu zamykania się cewy nerwowej przed szóstym tygodniem ciąży. W przypadku zaburzeń w obrębie odcinka głowowego cewy nerwowej dochodzi do bezmózgowia oraz przepuklin okolicy głowy, a gdy powstają w obrębie dolnego odcinka cewy nerwowej – do przepuklin rdzenia kręgowego. Znajduje to odzwierciedlenie w podziale wad OUN (wg Mossakowski MJ, Dymecki J, Wender M. Podstawy neuropatologii. PZWL, Warszawa 1981):

1. Zaburzenia rozwojowe mózgu:

  • bezmózgowie,
  • akrania,
  • przepuklina mózgowa,
  • przepuklina mózgowo-rdzeniowa,
  • małomózgowie prawdziwe,
  • wielkomózgowie.


2. Zaburzenia rozwojowe rdzenia kręgowego:

  • tarń dwudzielna,
  • przepuklina oponowa,
  • przepuklina oponowo-rdzeniowa,
  • przepuklina rdzeniowa.


3. Wodogłowie.


MT: Kiedy należy rozpocząć suplementację i jak długo po zajściu w ciążę jest ona wskazana? Czy suplementacja prowadzona dopiero po zajściu przez pacjentkę w ciążę może jeszcze przynieść korzyści?


G.J.:
Suplementacja powinna, jak powiedziałem, być rozpoczęta jeszcze przed ciążą. Należy ją kontynuować minimum do końca II trymestru. Jeżeli pacjentka zaczyna przyjmować preparat kwasu foliowego dopiero po zajściu w ciążę, korzyści są mniejsze, ale mimo to nie należy rezygnować z suplementacji ze względu na przeciwdziałanie poronieniom i lepsze wchłanianie żelaza.


MT: Jaka dawka kwasu foliowego jest zalecana? Czy można wyróżnić pacjentki, u których należy stosować ponadstandardowe dawki?


G.J.:
Standardowa dawka to 0,4 mg dziennie i jest to wartość wystarczająca dla kobiet nieobciążonych żadnymi zaburzeniami metabolicznymi, defektami enzymatycznymi ani niepowodzeniami w dotychczasowych ciążach. Dawkę kwasu foliowego należy zwiększyć u kobiet otyłych z BMI > 30, palących papierosy lub przyjmujących doustną antykoncepcję hormonalną oraz u osób z rozpoznaną niedokrwistością megaloblastyczną lub przyjmujących leki z grupy antagonistów kwasu foliowego, np. metotreksat. Dawkę tę należy zwiększyć dziesięciokrotnie, do 4 mg, w przypadku, gdy w rodzinie wystąpiły wady ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. Dostępne na rynku tabletki zawierają 5 mg kwasu foliowego i takie powinny przyjmować kobiety należące do grup wymienionych powyżej.


MT: Czy warto zachęcać pacjentki do spożywania produktów bogatych w kwas foliowy i czy modyfikacja diety może zastąpić stosowanie preparatów kwasu foliowego?


G.J.:
Kwas foliowy należy do witamin z grupy B, w niewielkich ilościach jest produkowany przez florę jelitową człowieka, syntetyzowany jest głównie przez rośliny wyższe, drożdże i bakterie. Według zaleceń Instytutu Żywności i Żywienia dzienne zapotrzebowanie kobiety na kwas foliowy wynosi 18 mg, a 26 mg w okresie ciąży i 20 mg w okresie karmienia piersią. Po spożyciu i wchłonięciu w przewodzie pokarmowym kwas foliowy zostaje przeniesiony do tkanek, szczególnie do wątroby, i tam zostaje zmagazynowany. Jego zapasy w tkankach wystarczają na okres trzech do czterech miesięcy. Dlatego ważną rolę w zapobieganiu jego niedoborom odgrywa właściwe odżywianie i odpowiednie przygotowanie pokarmów. Należy podkreślić, że kwas foliowy ulega rozłożeniu pod wpływem wysokiej temperatury, co powoduje, że jego niedobór jest widoczny u osób, których dieta bazuje głównie na produktach gotowanych lub poddanych obróbce termicznej. Bogatym źródłem kwasu foliowego są sery, jaja, zboża, wątróbka oraz świeże jarzyny i owoce, takie jak szpinak, zielona sałata, szparagi, pomidory, ogórki, brukselka, kalafior, pomarańcze, banany. Niestety nawet optymalna dieta nie daje pewności pokrycia zapotrzebowania na kwas foliowy u kobiet w ciąży i starających się o dziecko. Dlatego konieczna jest suplementacja.


MT: Znaczna część kobiet ma z powodu mutacji genu MTHFR upośledzone przyswajanie kwasu foliowego. Czy jest możliwa skuteczna suplementacja w tej grupie pacjentek i jak należy ją prowadzić?


G.J.:
Kwas foliowy zawarty w preparatach medycznych wymaga przekształcenia do formy aktywnego metabolitu. Dzieje się to pod wpływem enzymu reduktazy 5-metylenoczterohydrofolianowej (MTHFR). Niemal 15 proc. populacji cierpi na defekt tego enzymu i nie metabolizuje kwasu foliowego do jego aktywnej formy, co może powodować nieskuteczną profilaktykę wad ośrodkowego układu nerwowego u płodu, mimo stosowania preparatu kwasu foliowego w optymalnej dawce, czyli 0,4 mg na dobę. Ocena aktywności enzymu reduktazy MTHFR wymaga wykonania badania genetycznego, które jest dość kosztowne. Alternatywą dla badań genetycznych jest suplementacja preparatami aktywnych folianów (w sposób naturalny występują w diecie), czyli metafoliną, która pozostaje aktywną formą kwasu foliowego, gotową do bezpośredniego wykorzystania przez organizm kobiety i zabezpieczenia płodu przed wadami ośrodkowego układu nerwowego. Użycie metafoliny do suplementacji powoduje występowanie wyższego stężenia folianów w surowicy krwi oraz w erytrocytach niezależnie od występowania ewentualnego defektu reduktazy MTHFR.

Kwas foliowy (inaczej folacyna, witamina B9) jest witaminą z grupy B. Jest niezbędny dla właściwego przebiegu wielu biochemicznych procesów zachodzących w ustroju, m.in. zamykania cewy nerwowej u płodu, syntezy DNA i aminokwasów, wzrostu erytrocytów, funkcjonowania układu nerwowego. Cechuje go wrażliwość na działanie czynników zewnętrznych – do znacznych strat dochodzi podczas transportu, przechowywania i gotowania produktów spożywczych. Dlatego niemal niemożliwe jest zapewnienie odpowiedniego spożycia kwasu foliowego bez jednoczesnej suplementacji. Ponadto jego biodostępność jest większa z preparatów syntetycznych, a mniejsza z produktów będących jego naturalnym źródłem.


MT: Jak bezpieczna jest suplementacja kwasem foliowym i jakie są ewentualne przeciwwskazania do jej stosowania?


G.J.:
Nadmiar kwasu foliowego jest usuwany z organizmu z moczem i przypadki przedawkowania są skrajnie rzadkie. W piśmiennictwie można znaleźć opis przypadku dwuletniego dziecka leczonego bez konsekwencji 50 mg kwasu foliowego na dobę, po tym jak połknęło należący do jego babci metotreksat. Odpowiada to kilkuset miligramom na dobę dla dorosłego człowieka.


MT: Jakie są najczęstsze błędy popełniane w zakresie suplementacji kwasem foliowym?


G.J.:
Wiedza o niej jest rozpowszechniona zarówno wśród lekarzy, jak i potencjalnych konsumentek, ale, jak zawsze, ewentualne kłopoty tkwią w szczegółach. Pierwszy to antykoncepcja przed ciążą – dwuskładnikowa tabletka antykoncepcyjna wypłukuje kwas foliowy z organizmu i suplementacja dawką 5 mg na dobę powinna towarzyszyć tabletkom w ostatnich miesiącach przed odstawieniem i próbą zajścia w ciążę. Jeszcze istotniejsze jest podawanie kwasu foliowego (też 5 mg na dobę) po leczeniu ciąży pozamacicznej metotreksatem. Takie leczenie jest popularne, a lek ten działa jako antagonista kwasu foliowego.


MT: Czy podawanie kwasu foliowego ma korzystny wpływ na inne wyniki ciążowe poza redukcją ryzyka wad cewy nerwowej?