Chorująca na miażdżycę i nadciśnienie tętnicze 50-letnia otyła kobieta w godzinach wieczornych źle się poczuła i postanowiła wezwać karetkę pogotowia. Jako przyczynę podała podwyższone ciśnienie tętnicze (200/115 mm Hg), które zmierzyła aparatem nadgarstkowym. W późniejszych zeznaniach twierdziła również, że zgłaszała bóle w klatce piersiowej, ale takiej informacji nie odnotowano w dokumentacji pogotowia.

Do pacjentki przybyła karetka z lekarką, która zbadała ją, nie stwierdziła żadnych niepokojących objawów, zmierzyła ciśnienie tętnicze (160/90 mm Hg). Wpisała w dokumentacji, że pogorszenie samopoczucia pacjentki wiązało się ze stresującą sytuacją – kłótnią z mężem.

W ramach leczenia podała kaptopryl pod język oraz zastrzyk domięśniowy z hydroksyzyny. Następnego dnia pacjentka czuła się dobrze, ale wieczorem znów, jak później twierdziła, zaczęła odczuwać bóle w klatce piersiowej. Ponownie wezwała karetkę. Dyspozytorka przyjęła wezwanie, jako powód wpisując jednak tylko „wysokie ciśnienie tętnicze”. Po pierwszym telefonie pacjentka dzwoniła jeszcze raz z pytaniem, czy karetka już wyjechała. Traf chciał, że w dyspozytorni znajdowała się wówczas ta sama lekarka, która wcześniej była u pacjentki. Po przekazaniu telefonu przez dyspozytorkę rozpoczęła rozmowę: „I co, znowu się pani zdenerwowała?”, a po uzyskaniu potwierdzenia oznajmiła, że w takim razie pogotowie nie przyjedzie, ale jeśli kobieta chce, może wziąć taksówkę i przyjechać do ambulatorium. Pacjentka jednak w tym dniu nie przyjechała. Nie miała również możliwości od razu następnego dnia udać się do lekarza POZ, gdyż działo się to w czasie długiego weekendu. W związku z tym „przemęczyła się”, przyjmując leki obniżające ciśnienie tętnicze i ogólnie dostępne leki przeciwbólowe.