Algorytm
Postępowanie w polekowym uszkodzeniu wątroby
Lek. med. Anna Grabińska
Lek. med. Grzegorz Madej
Dane epidemiologiczne
Polekowe uszkodzenie wątroby (drug induced liver injury – DILI) może być wywołane przez ponad 1 tys. dotychczas znanych substancji i środków leczniczych i jest najczęstszą przyczyną ostrego uszkodzenia wątroby w USA. Odpowiada też za połowę przypadków o przebiegu piorunującym, prowadzącym do niewydolności narządu.
Wśród substancji najczęściej odpowiedzialnych za polekowe uszkodzenia wątroby wymienia się: paracetamol, antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, hipolipemizujące i immunosupresyjne. Globalny udział poszczególnych leków w indukcji hepatotoksyczności podlega zróżnicowaniu geograficznemu. Przykładowo preparaty ziołowe i suplementy diety są odpowiedzialne za 9 proc. DILI w kulturach zachodnich, a w badaniach chińskich odsetek ten sięga aż 50 proc.
Spośród antybiotyków za DILI najczęściej odpowiedzialna jest amoksycylina z kwasem klawulanowym (z uwagi na dodatek kwasu), kotrimoksazol (przez składową sulfonamidową) oraz flukloksacylina. Szacuje się, że uszkodzenia wątroby doświadczy średnio jedna na 2,3 tys. osób, którym zalecono kurację amoksycyliną z kwasem klawulanowym.
W znacznym uproszczeniu uszkodzenie wątroby może mieć charakter bezpośredni, wiążący się z destrukcją hepatocytów (uszkodzenie miąższowe) lub dróg żółciowych (postać cholestatyczna, której głównym objawem jest żółtaczka). Możliwe jest również wystąpienie reakcji o prawdopodobnym podłożu immunologicznym, a przez to zwykle cięższym, nieprzewidywalnym przebiegu (reakcje idiosynkrazji). Szczególnymi postaciami DILI są zespół zanikających drobnych przewodów żółciowych (vanishing bile duct syndrome – VBDS), związany z niepomyślnym rokowaniem i rozwojem marskości żółciowej, oraz choroba wenookluzyjna (veno-occlusive disease – VOD) rozwijająca się najczęściej w następstwie stosowania leków przeciwnowotworowych.
Rozróżnienie poszczególnych typów w rutynowej praktyce klinicznej nie jest łatwe. Jednak z uwagi na chociażby odmienny charakter postępowania terapeutycznego ważne jest wyłonienie dominującego mechanizmu patologicznego. Pomocnym i łatwo dostępnym narzędziem może się okazać w tej sytuacji współczynnik R (tab. 1).
Czynniki ryzyka
Podstawową determinantą wystąpienia DILI jest oczywiście rodzaj zastosowanego leku. Zestawienie substancji leczniczych najczęściej uszkadzających miąższ wątroby wraz z podziałem na rodzaj procesu patologicznego, przedstawiono w tabeli 2. Zwykle DI...
