Geriatria
Złamanie prognozuje kolejne złamanie
O problemach związanych z podejmowaniem decyzji o leczeniu osteoporozy oraz o tym, jak wybierać konkretną terapię, z prof. dr hab. med. Ewą Marcinowską-Suchowierską z Kliniki Geriatrii, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości CMKP w Warszawie rozmawia Ewa Szarkowska
MT: Jakie są wskazania do rozpoczęcia farmakologicznego leczenia osteoporozy przez lekarza rodzinnego?
Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska: Celem leczenia w osteoporozie jest zapobieganie złamaniom kości u osób, które nie doznały złamania, i u tych, u których złamanie już wystąpiło. Leczenie jest wieloetapowe i obejmuje ograniczenie wpływu czynników ryzyka złamań, w tym zapobieganie upadkom, oraz interwencje farmakologiczne w celu poprawy wytrzymałości kości. Bezdyskusyjnym wskazaniem do podjęcia natychmiastowej farmakoterapii jest złamanie osteoporotyczne, zwłaszcza w miejscach typowych dla osteoporozy po niskoenergetycznym upadku. Wskazaniami do rozpoczęcia leczenia są także: wysokie ryzyko złamania i niska gęstość mineralna kości (BMD) mierzona densytometrycznie (DXA). Według definicji WHO o osteoporozie u osób dorosłych mówimy, jeżeli wartość wskaźnika T-score w DXA jest niższa niż -2,5 odchylenia standardowego w stosunku do punktu odniesienia, który stanowi najwyższa, szczytowa masa kostna. I to jest wskazanie, które jednoznacznie mówi o konieczności włączenia leczenia farmakologicznego, pod warunkiem że mamy pewność, iż jest to osteoporoza, a nie inna choroba, która doprowadziła do złamania kośćca niskoenergetycznego. Jest to ważne, ponieważ u jednej na pięć kobiet po menopauzie, u 20-30 proc. osób starszych i u 40 proc. kobiet przed menopauzą, przyczyną obniżenia BMD nie jest osteoporoza pierwotna, lecz inna choroba ogólnoustrojowa, której towarzyszy osteoporoza wtórna. Najczęściej jest to następstwem niedoboru witaminy D, pierwotnej lub wtórnej nadczynności przytarczyc, szpiczaka mnogiego.
MT: Niestety, lekarz rodzinny nie może sam zlecać badania densytometrycznego.
E.M.-S.: Istotnie, tylko poradnie specjalistyczne mają dostęp do badania DXA, które pokazuje wartość minerału kostnego. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby po przeprowadzeniu wywiadu lekarz rodzinny zidentyfikował inne czynniki ryzyka osteoporozy i złamań u danego pacjenta i w zależności od oceny prowadził profilaktykę lub rozpoczął leczenie osteoporozy z kontrolą obiektywizującą wyniki, czyli pomiarem gęstości minerału kostnego raz na rok lub dwa lata w poradni specjalistycznej posiadającej aparat DXA.
Jak się oblicza ryzyko złamania?
Czynniki ryzyka złamania niezależne od BMD to:
• zaawansowany wiek,
• niska masa ciała,
• przebyte złamanie po 50. r.ż.,
• przebyte złamanie biodra u rodziców,
• niska masa kostna,
• reumatoidalne zapalenie stawów,
• przewlekłe zażywanie glikokortykosteroidów,
• palenie papierosów,
• nadmierne spożywanie alkoholu.
Do oceny bezwzględnego ryzyka złamania służy kalkulator FRAX, który na podstawie wywiadu, pomiaru masy ciała i wzrostu (wskaźnik BMI), bez pomiaru masy kostnej, pozwala zakwalifikować pacjenta do jednego z trzech poziomów zagrożenia złamaniem w perspektywie 10 lat. Jeśli tak obliczone ryzyko złamania (FRAX BMI) jest średnie (5-10 proc.), konieczne jest skierowanie do poradni specjalistycznej w celu wykonania densytometrii i obliczenie na tej podstawie ponownie FRAX, ale tzw. FRAX BMD. Stwierdzenie wysokiego ryzyka złamań (FRAX BMD > 10 proc.) lub T-score ≤ -2,5 jest także podstawą do rozpoznania osteoporozy i wdrożenia leczenia. Zadaniem poradni specjalistycznej jest potwierdzenie, a także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej przyczyn niskiej masy kostnej, tj. ustalenie, z jakiego rodzaju osteoporozą mamy do czynienia: pierwotną czy wtórną. Do czasu uzyskania wyniku densytometrii lekarz rodzinny powinien rozpocząć profilaktykę, ustalić dietę, rehabilitację ruchową danego pacjenta oraz podać wapń i witaminę D w stosunku do jego indywidualnych potrzeb. Jeśli ryzyko przekracza 10 proc., konieczne jest natychmiastowe włączenie farmakoterapii.
MT: Zgodnie z dotychczasowymi zaleceniami WHO za kryterium rozpoznania osteoporozy przyjęto wskaźnik T-score -2,5. Tymczasem do największej liczby złamań dochodzi u osób z osteopenią.
