Należy pamiętać, że pobyt w szpitalu zawsze wiąże się z ryzykiem! Ludzie nie uświadamiają sobie zagrożeń wynikających z hospitalizacji. Powinna ona być jak najkrótsza. Pacjent długo leżący w szpitalu nabywa różne drobnoustroje. Robimy wszystko, by minimalizować to ryzyko, by chory nie został zakażony, skolonizowany, ale nie zawsze się to udaje. Mam wrażenie, że nasi pacjenci w ogóle mają niewielką wiedzę na temat bakterii, zakażeń, kolonizacji. Bardziej wierzą w zbawienne działanie antybiotyków, niż liczą się z konsekwencjami nieuzasadnionego ich stosowania. Myślę, że media publiczne mogłyby się włączyć w mądrą kampanię edukacyjną o tym, czym dla nas tak naprawdę są bakterie, czy zawsze są jedynie zagrożeniem.

MT: Część lekarzy jest przekonana do stosowania „starych” antybiotyków. Czy racjonalne jest jeszcze leczenie antybiotykami z grupy penicylin?

A.S.: Oczywiście, że tak. Wracamy do pytania: na co pacjent jest chory? Jeżeli zachorował na różę, stosujemy penicylinę, więc gdy myślimy o paciorkowcu, czyli róży, anginie, szkarlatynie, nie ma powodu, by sięgać po leki o szerokim spektrum działania. Należy podać penicylinę, która jest rekomendowana. Jeśli etiologia powiązana jest z gronkowcem złocistym, bierzemy pod uwagę penicylinę z inhibitorem ß-laktamaz, np. amoksycylinę z kwasem klawulanowym, lub cefalosporynę pierwszej generacji. Uważam, że potrzebne jest upowszechnianie informacji na temat aktualnych krajowych danych o oporności powszechnie występujących w zakażeniach pozaszpitalnych bakterii, jak Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae czy Streptococcus pneumoniae. Takie informacje są dostępne, można je znaleźć na stronach Narodowego Instytutu Leków. Na tej podstawie można ustalić najbardziej optymalny sposób leczenia empirycznego zakażeń pozaszpitalnych, co okazuje się niezwykle przydatne w pracy. Dzięki tym informacjom lekarze widzą, że największe szanse wyleczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc są wtedy, kiedy zastosujemy amoksycylinę. Gdy sięgniemy empirycznie po makrolid, niepowodzenie jest bardzo prawdopodobne, ponieważ ponad 30 proc. pneumokoków jest opornych na makrolidy.

Czyli po pierwsze, ważna jest odpowiedź na pytanie, jakie pacjent ma objawy, czy jest to zakażenie, a jeśli tak – czy etiologia i lekowrażliwość są możliwe do przewidzenia. Kolejny krok, który należy wykonać, aby sięgać po „stare” leki, to badanie mikrobiologiczne, które umożliwia nam precyzyjne dobranie antybiotyku wobec drobnoustroju wywołującego zakażenie. W szpitalu diagnostyka mikrobiologiczna nie jest z reguły problemem, w POZ sprawa jest może nieco bardziej skomplikowana, bo możliwości diagnostyczne ograniczone, jednak można wykonać dwa niezwykle ważne i przydatne w rozpoznaniu i leczeniu zakażeń pozaszpitalnych badania: posiew moczu i wymaz z gardła. Interpretacja pozostaje po stronie lekarza, nie zawsze – jak wspomniałam powyżej – jest łatwa.

Wracając do „starych” leków, czy są obecnie przydatne? W tej chwili tzw. starymi lekami leczymy ciężkie zakażenia wywołane przez wielooporne pałeczki Gram-ujemne takie jak Pseudomonas, Acinetobacter czy wspomniana powyżej Klebsiella pneumoniae NDM+. Moim zdaniem nie ma podziału na stare i nowe antybiotyki, ale na wrażliwe i niewrażliwe na nie bakterie. Na szczęście niewiele jeszcze widziałam takich sytuacji, gdy izolowaliśmy drobnoustroje niewrażliwe na wszystkie dostępne antybiotyki i nie byliśmy w stanie podjąć jakiegokolwiek leczenia. Zawsze szukamy możliwości terapeutycznych, także tych niestandardowych. Ale to jest możliwe, jeśli coś wiemy o drobnoustroju, znamy przynajmniej jego nazwę gatunkową.

Problemem lekarza może być to, że nie spodziewa się wielooporności. Leczy pacjenta empirycznie antybiotykiem, który uważa za skuteczny, a jednak poprawy stanu nie uzyskuje. Odroczenie badań mikrobiologicznych może się w takiej sytuacji okazać groźne dla zdrowia i życia chorego, bo oznacza kilka dni nieskutecznej terapii u pacjenta z objawami infekcji. Oczywiście nie można popaść w paranoję, więc znów nawiążę do standardowych pytań, jakie należy zadać pacjentowi, aby określić ryzyko zakażenia szczepem wieloopornym, np. czy był w szpitalu w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.

MT: Dla jakich sytuacji zarezerwowane jest podawanie antybiotyków najnowszej generacji?

A.S.: Nie mamy dobrych leków nowej generacji. Ale mamy stare leki o szerokim spektrum działania, np. karbapenemy. Wiele lat rezerwowaliśmy je do leczenia jedynie ciężkich, zagrażających życiu, zakażeń. Ze względu na sytuację epidemiologiczną (np. zakażenia wywołane przez Enterobacteriaceae ESBL+) zaczęliśmy ich używać w sposób bardziej powszechny, wreszcie nadużywać, co zrodziło nowe problemy w zakresie pojawienia się i rozprzestrzeniania drobnoustrojów opornych na tę grupę leków. Podobnie wprowadzenie w latach 80. oksyiminocefalosporyn (cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym) spowodowało w kolejnych latach powstanie nowego wtedy mechanizmu oporności typu ESBL (ang. extended spectrum beta-lactamase) i następnie bardzo szerokie rozpowszechnienie się drobnoustrojów z tym mechanizmem oporności.