Błędne koło terapii

Gdy za najczęstszymi objawami kryje się nie tak częsta choroba

Prof. dr hab. med. Romuald Olszański1
Opracowała: Olga Tymanowska

1Kierownik Zakładu Medycyny Morskiej i Hiperbarycznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Gdyni

Gdyby dokładnie zebrano wywiad i przeprowadzono diagnostykę różnicową, droga pacjenta do właściwego rozpoznania byłaby krótsza. To przykład tego, że inercja terapeutyczna, przywiązanie do jednej diagnozy i poruszanie się w kręgu najczęstszych dermatoz nie zawsze pozwala na postawienie właściwego rozpoznania. W dermatologii niekiedy za najczęstszymi objawami kryje się wcale nie tak częsta choroba.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

35-letni pacjent zgłosił się do mnie z powodu zmian zlokalizowanych w okolicach podeszwowych i grzbietowych stóp, gdzie były widoczne liczne powrózkowate, kręte, wyniosłe zaczerwienienia o długości do kilkunastu centymetrów oraz nadżerki i przeczosy wywołane mechanicznym uszkodzeniem naskórka. Zmianom zapalnym towarzyszył silny świąd szczególnie w nocy. Objawy występowały od pięciu tygodni po powrocie z tropiku. Z wywiadu – pacjent choruje na atopowe zapalenie skóry.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Po powrocie z urlopu w Zanzibarze u pacjenta wystąpił świąd stóp nasilający się w nocy. Z tego powodu zgłosił się do lekarza rodzinnego, który rozpoznał nawrót atopowego zapalenia skóry. Zalecił regularne stosowanie maści natłuszczających, takrolimus, doustnie hydroksyzynę oraz wet wrapping, tzn. bandażowanie stóp po kąpieli, po uprzednim zastosowaniu emolientów.

Zmiany skórne i świąd się nasilały. Pacjent ponownie udał się do lekarza rodzinnego. W związku z brakiem odpowiedzi klinicznej na zastosowaną terapię lekarz uznał, że najprawdopodobniej ma do czynienia z wypryskiem kontaktowym. Zalecił dodatkowo stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów.

Poprawy jednak nie było. Pacjent postanowił się leczyć prywatnie. Zgłosił się do dermatologa, który potwierdził rozpoznanie i zalecił okresowe stosowanie silniejszych miejscowych glikokortykosteroidów.

Zmiany na stopach się nasiliły i były uciążliwe z powodu bezsennych nocy spowodowanych silnym świądem. Mężczyzna zgłosił się ponownie do dermatologa, który zalecił codzienne stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów.

Po kilku dniach pacjent ponownie udał się do innego dermatologa, który zlecił wykonanie testów płatkowych (m.in. na związki chromu, kobaltu, niklu, kosmetyki, podłoża maściowe, substancje zapachowe, formaldehyd i barwniki). Wynik testów płatkowych był ujemny. W tej sytuacji dermatolog zwiększył jedynie dawkę hydroksyzyny do 100 mg/dobę.

W związku z dalszym nasileniem objawów pacjent zgłosił się tym razem do alergologa, skarżąc się na coraz bardziej dokuczliwy świąd uniemożliwiający prawidłowy sen. Alergolog rozpoznał pokrzywkę i zlecił testy skin prick. Wynik testów był ujemny. L...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

35-letni pacjent zgłosił się do mnie z powodu zmian zlokalizowanych w okolicach podeszwowych i grzbietowych stóp, gdzie były widoczne liczne powrózkowate, [...]

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Zebrałem dokładny wywiad. Pięć tygodni temu pacjent wrócił z Zanzibaru i odczuwał niewielki świąd stóp już podczas przelotu samolotem do Polski. [...]

Wcześniej popełnione błędy

1. Nieprawidłowo zebrany wywiad.

Jaka jest lekcja z tej historii

Larwa skórna wędrująca w Polsce, a także w innych krajach europejskich, jest błędnie rozpoznawana w 55 proc. przypadków. Konsekwencją błędnego rozpoznania [...]