Dostęp Otwarty

Endokrynologia

Hormon wzrostu – kiedy i dlaczego sprawia kłopoty

O różnicach między gigantyzmem a akromegalią i możliwościach leczenia somatotropowych gruczolaków przysadki z prof. dr. hab. med. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small 018 x opt

Prof. dr hab. med. Wojciech Zgliczyński

MT: Akromegalia to jedno z nielicznych schorzeń, którego rozpoznanie można postawić na ulicy. Jednak lekarze ciągle mają problem z diagnozą. Dlaczego?


Prof. Wojciech Zgliczyński:
Rzeczywiście, tę chorobę można dostrzec w tłumie. Jej charakterystycznych objawów nie sposób przeoczyć, ale tylko gdy o nich pamiętamy. Przyczyną choroby jest nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (GH), najczęściej przez guz przysadki. W Polsce leczymy ok. 2 tys. pacjentów z akromegalią. Choć schorzenie w równym stopniu dotyczy obu płci, to przewagę wśród chorych stanowią kobiety. Wynika to z faktu, że u mężczyzn rozpoznanie bywa często spóźnione. Kobieta szybciej zwraca uwagę na niepokojące objawy: zmiany rysów twarzy, powiększenie rąk i stóp lub zaburzenia miesiączkowania. Dodatkowo panie częściej bywają u lekarza.

Akromegalia to rzadka, przewlekła choroba będąca jednym z najbardziej charakterystycznych schorzeń endokrynnych. Późne rozpoznanie wynika z faktu, iż lekarze o niej nie pamiętają, a pacjenci zgłaszają się do specjalistów, np. ortopedy, okulisty bądź kardiologa zajmujących się powikłaniami nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu, a nie bezpośrednią przyczyną choroby.


MT: Na co lekarz powinien zwrócić uwagę? Jakie objawy są charakterystyczne dla akromegalii?


W.Z.:
Choroba rozwija się powoli, na przestrzeni wielu lat. Nie od razu pacjenci zwracają uwagę na początkowo dyskretną zmianę rysów twarzy – z rozrostem nosa, warg i języka. Powiększające się dłonie zmuszają do zdjęcia bądź zwiększenia średnicy obrączki lub pierścionków, a rozrastające się stopy powodują konieczność zmiany obuwia na większe. Warto jest również porównać zdjęcia z przeszłości ze stanem obecnym. Na tym jednak nie koniec. Poza zmianami wyglądu zewnętrznego, nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu powoduje wzmożoną potliwość i bóle głowy oraz prowadzi do wielu powikłań układowych.


MT: Na przykład jakich?


W.Z.:
U większości chorych w momencie rozpoznania akromegalii można stwierdzić przerost mięśnia sercowego, część z nich ma już cechy niewydolności serca, a połowa leczona jest z powodu nadciśnienia tętniczego. Prawie wszyscy pacjenci chrapią, zaś przerosły język i podniebienie miękkie powodują bezdech podczas snu – zespół chorobowy mający wpływ również na układ sercowo-naczyniowy. U połowy pacjentów można wykazać zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a 1/3 z nich powinna być leczona z powodu cukrzycy. Bóle kostno-stawowe są wynikiem postępujących zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych narządu ruchu. Dolegliwości bólowe rąk często pogarsza zespół cieśni nadgarstka. Zwiększone wydzielanie GH, a w następstwie czynników wzrostowych (insulinopodobny czynnik wzrostu 1, IGF-1) może przyspieszyć zmiany nowotworowe. U chorych częściej obserwujemy nowotworzenie „łagodne” – np. guzki tarczycy lub polipy jelita grubego, a w momencie wystąpienia nowotworu złośliwego jego przebieg może być przyspieszony. Tak więc im dłużej organizm chorego eksponowany jest na podwyższone stężenia GH i IGF-1, tym więcej pojawia się wymienionych powikłań choroby. Jest to również czas, gdy dochodzi do rozrostu guza przysadki, który z czasem, uciskając na skrzyżowanie nerwów wzrokowych, powoduje zaburzenia widzenia. Szacuje się, że rozpoznanie akromegalii stawiamy dopiero po 7-10 latach od pojawienia się jej pierwszych objawów.

Opcje terapeutyczne dostępne w Polsce a wytyczne europejskich i światowych towarzystw

  • Większość leków stosowanych w akromegalii jest refundowana w Polsce. Mamy dwa analogi somatostatyny pierwszej generacji: oktreotyd i lanreotyd. Problem w tym, że są one skuteczne jedynie w połowie przypadków.
  • Od niedawna w ramach programu lekowego dostępna jest druga generacja tych preparatów (pasyreotyd), która zwiększa skuteczność terapii o ok. 20 proc. Leki te działają bezpośrednio na guz.
  • Kolejną możliwością jest pegwisomant, który blokuje receptor dla hormonu wzrostu, hamując produkcję IGF-1 i tym samym zmniejsza somatyczne objawy choroby. Bardziej wpływa on jednak na objawy niż na przyczynę schorzenia. Nie jest więc przeznaczony dla pacjentów, u których zdiagnozowano duży, rosnący agresywnie guz. Lek ten jest refundowany w większości krajów europejskich, ale nie w Polsce. Jego skuteczność w normalizacji stężenia IGF-1 sięga ok. 75 proc., czyli więcej niż w przypadku analogów somatostatyny 1. i 2. generacji.

W podsumowaniu należy podkreślić znaczenie wczesnego rozpoznawania tej rzadkiej, ale niezwykle charakterystycznej choroby. Należy również pamiętać, iż możemy ją skutecznie leczyć. Szansą na sukces terapeutyczny w akromegalii jest wiedza o tym schorzeniu.

MT: Kto ostatecznie powinien zdiagnozować pacjenta z podejrzeniem akromegalii?


W.Z.:
Podejrzenie choroby na podstawie charakterystycznych jej objawów powinien postawić każdy lekarz, do którego zgłasza się pacjent, łącznie ze stomatologiem. Akromegalię należy potwierdzić w oparciu o diagnostykę laboratoryjną i obrazową w ośrodku endokrynologicznym, najlepiej w tym, w którym pacjent będzie następnie leczony.

Przeprowadziłem w swoim szpitalu krótką ankietę wśród pacjentów z akromegalią. U połowy z nich chorobę rozpoznał internista, następnie endokrynolog i dalej laryngolog. Zanim potwierdzono diagnozę, pacjent był średnio u trzech specjalistów. Byli również i tacy, którzy sami u siebie rozpoznali to rzadkie schorzenie, często na podstawie informacji zaczerpniętych z akcji medialnych, które organizujemy. U naszych pacjentów od pojawienia się objawów do rozpoznania choroby mijało zwykle ponad 7 lat.


MT: W jakim wieku najczęściej dochodzi do rozwoju choroby?


W.Z.:
Najczęściej choroba pojawia się w czwartej, piątej dekadzie życia, ale mamy przypadki zdiagnozowanego nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu u osób młodszych. Organizm ludzki rośnie do momentu, gdy hormony płciowe uzyskują „dorosłe” stężenia, powodując zarastanie nasad kości długich. Gdy nadmiar hormonu wzrostu pojawi się jeszcze przed zakończeniem okresu dojrzewania płciowego, dochodzi do nadmiernego wzrastania, czasami powyżej 2 metrów, co nazywamy gigantyzmem. Natomiast jeśli choroba dotyka pacjentów w wieku dojrzałym, z zarośniętymi nasadami kości długich, to rozrastają się one jedynie na szerokość, powodując wspomniane dolegliwości, które składają się na chorobę nazywaną akromegalią.


MT: Jaki jest cel terapii?


W.Z.:
Celem leczenia chorych z akromegalią jest przede wszystkim zmniejszenie śmiertelności, co możemy uzyskać, redukując powikłania choroby. Pacjent nie umiera z powodu guza w przysadce, lecz w wyniku nadmiaru GH wydzielanego przez guz. Proces ten prowadzi do rozwoju m.in. niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy. Przyjmuje się, że akromegalia zwiększa śmiertelność o 30 proc., a chorzy żyją średnio 10 lat krócej niż osoby zdrowe. Jeżeli udaje nam się znormalizować stężenie hormonu wzrostu i IGF-1, to długość życia pacjenta zrównuje się ze średnią długością życia w populacji ogólnej.

Drugi cel naszych działań to poprawa jakości życia pacjentów. W tym celu, poza obniżeniem poziomu hormonu wzrostu, należy zmniejszyć masę guza przysadki, zastosować fizykoterapię i wsparcie psychologiczne.


MT: Czy można skutecznie i trwale powstrzymać nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu? Jakie są opcje terapeutyczne?


W.Z.:
Do skutecznego i trwałego wyleczenia akromegalii może doprowadzić doszczętne operacyjne usunięcie guza przysadki. Niestety udaje się to jedynie u połowy naszych chorych, gdyż długo nierozpoznany i rozrastający się guz bywa nieoperacyjny. W takich przypadkach oraz u pacjentów po niedoszczętnych operacjach przysadki należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. W tym celu stosujemy analogi somatostatyny, które u około połowy pacjentów normalizują stężenia GH oraz IGF-1 i w sposób istotny zmniejszają rozmiar guza.

Pacjent musi jednak przyjmować te leki przez wiele lat. Stanowi to prewencję dalszego powiększania się guza i nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu. W momencie przerwania terapii, nawrót choroby następuje szybko. Niewielki procent stanowią pacjenci niereagujący na dostępne leki. Dla nich ostatnią deską ratunku jest radioterapia.