Prawo
Coraz trudniej o rzetelną, spójną i wiarygodną opinię biegłego
dr n. med., mgr prawa Marta Rorat
dr n. med., mgr prawa Marta Rorat
Zapraszamy do lektury tekstów w Dziale prawnym. Oto problemy, które analizujemy:
• Co jest, a co nie jest rolą biegłego, czyli o wyznaczeniu sobie samemu granic możliwości opiniowania.
• Jak generalnie uregulowane jest wypisywanie recept pro familiae?
• Kiedy koszt edukacji pracownika może być zakwalifikowany jako koszt uzyskania przychodu działalności spółki.
Opinia sądowo-lekarska w sprawie o błąd medyczny jest kluczowym dowodem w postępowaniu. Istnieją trzy możliwości powołania biegłego przez organ procesowy:
- powołanie biegłego sądowego z listy sądu okręgowego,
- powołanie instytucji naukowej, np. zakładu medycyny sądowej,
- powołanie biegłego ad hoc, czyli do konkretnej sprawy. Może być nim wtedy każdy, kto posiada wiadomości specjalne.
Zagęszczona atmosfera wokół biegłych
Do niedawna zakłady medycyny sądowej wiodły prym w wydawaniu tego rodzaju opinii. Ich zaletą jest możliwość oceny prawidłowości postępowania przez zespół złożony ze specjalistów różnych dziedzin medycyny klinicznej, dobranych do konkretnego przypadku, przy udziale specjalisty medycyny sądowej doświadczonego w postępowaniu procesowym.
Niestety zmiany w ustawodawstwie – wprowadzenie kar za wydanie „nieumyślnie fałszywej” opinii, działania organów władzy publicznej i organów ścigania w zakresie nieuznawania części kosztów opinii – doprowadziły do ograniczenia działalności tych instytucji. Na to nakłada się rosnąca agresja stron postępowania, składanie pozwów o naruszenie dóbr osobistych za niekorzystną dla powoda opinię i zawiadomień do prokuratury, co skutkuje stopniową rezygnacją z tej działalności kolejnych doświadczonych biegłych.
Aktualna wiedza medyczna jako kryterium oceny prawidłowości postępowania
Liczba spraw o błędy medyczne stale wzrasta, zwiększa się również zapotrzebowanie na opinie sądowo-lekarskie. Stopień złożoności spraw jest coraz większy, rosną oczekiwania nie tylko w kwestiach medycznych, ale i stricte procesowych.
Jednym z głównych zadań biegłego jest ustalenie, czy postępowanie medyczne wobec pacjenta było zgodne z aktualną wiedzą medyczną, co więcej: wskazanie jej źródeł i ich hierarchizacja. Kompetencje biegłego nie są jednak nieograniczone. W części przypadków nie jest możliwe kategoryczne rozstrzygnięcie, jak powinien zachować się lekarz albo które źródło wiedzy było nadrzędne. Ostateczna decyzja co do tego należy wówczas do organu procesowego, a biegły jest zobowiązany wyłącznie do dostarczenia niezbędnych danych.
To wszystko sprawia, że obecnie uzyskanie opinii rzetelnej, spójnej, wiarygodnej i spełniającej wymogi prawne, zwłaszcza na potrzeby procesu karnego, jest trudne. Coraz częściej można się spotkać ze skrajnymi postawami biegłych spoza instytucji naukowych, którzy są obecnie w przewadze – od adwersarzy organów ścigania, za wszelką cenę broniących lekarzy, po konformistów, którzy działając na zlecenie organów procesowych czują się zobligowani do zaspokojenia ich oczekiwań. Obie postawy są niebezpieczne zarówno dla samych biegłych, pacjentów, jak i lekarzy.
Obok oceny skutku prawnego danego zdarzenia, najtrudniejsze w całym procesie opiniowania jest ustalenie, czy w danych okolicznościach doszło do nieprawidłowości w postępowaniu medycznym i kto się do tego przyczynił. Bardzo szybki rozwój medycyny, intensywne prowadzenie badań naukowych sprawia, że w niektórych dziedzinach zalecenia zmieniają się co roku.
Co oznacza korzystanie z aktualnej wiedzy?
Podstawową zasadą dobrej praktyki lekarskiej jest postępowanie zgodne z aktualną wiedzą medyczną, ale dostępnymi metodami i środkami, ponadto powinno być zgodne z zasadami etyki zawodowej i prowadzone z należytą starannością (ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Nie oznacza to konieczności korzystania z wiedzy najnowszej, ale takiej, która uznawana jest powszechnie za prawidłową, a także sprawdzonej, bezpiecznej dla pacjenta, bo opartej na dowodach naukowych.
Obowiązkiem lekarza jest ustawiczne doskonalenie zawodowe, które obejmuje regularne zapoznawanie się z doniesieniami naukowymi, zaleceniami, rekomendacjami czy standardami postępowania i weryfikacja swojego dotychczasowego działania. Podejmowanie właściwych decyzji klinicznych nie może zatem opierać się wyłącznie na podręcznikach (często nieaktualnych), ale na znajomości aktualnego piśmiennictwa naukowego i jego krytycznej analizie. Jest to jeden z powodów, dla których w programach specjalizacji lekarskich wprowadzono obowiązek napisania pracy naukowej, opublikowanej w recenzowanym czasopiśmie medycznym, lub pracy poglądowej na temat objęty programem specjalizacji.
Czy istnieje wiedza lepsza i gorsza?
W ostatnim czasie, jak wynika z praktyki opiniodawczej, coraz częściej ocena prawidłowości postępowania sprowadza się do dowodzenia, które źródła wiedzy są lepsze i dlaczego, oraz jak interpretować poszczególne wpisy. Kolejny problem dotyczy braku aktualnych wytycznych w języku polskim i powoływania się przez podejrzanych/oskarżonych na te istniejące, choć nieaktualne.
Bardzo duży problem stanowi na przykład ocena prawidłowości stosowania antybiotyków. Wiele zaleceń lub rekomendacji, w zależności od towarzystwa naukowego czy doboru gremium ekspertów, różni się w tej kwestii istotnie między sobą. Różnice dotyczą nie tylko dawkowania i czasu trwania leczenia, ale przede wszystkim samego doboru antybiotyku w zależności od rodzaju zakażenia, okoliczności jego wystąpienia czy chorób towarzyszących.
Przypadek 1
Jako przykład można wskazać leczenie zakażeń układu moczowego. W jednej ze spraw u pacjenta z urosepsą, do rozwoju której doszło po biopsji prostaty, wdrożono terapię cyprofloksacyną w monoterapii. Lekarze w wyjaśnieniach powoływali się na fakt, że jest to lek o szerokim spektrum działania, rutynowo stosowany z dobrym efektem w urologii, zalecany w infekcjach układu moczowego i zapaleniu prostaty. Dokładna analiza okoliczności sprawy wykazała jednak, że nie było to leczenie prawidłowe. Po pierwsze pacjent otrzymywał cyprofloksacynę w profilaktyce okołozabiegowej, która została rozpoczęta tydzień przed zabiegiem. Ponadto w chwili przyjęcia do szpitala chory był już we wstrząsie septycznym, tym samym, w związku z wysokim prawdopodobieństwem zgonu, powinien otrzymać od początku szerokospektralną antybiotykoterapię (co najmniej dwa leki), uwzględniającą szczepy oporne bakterii, które ostatecznie zostały wychodowane z krwi i moczu.
Przypadek 2
Komentarza wymaga również częste powoływanie się na podręczniki jako jedyne źródło wiedzy. Niejednokrotnie w chwili publikacji zawierają one nieaktualne dane, co wynika z czasu potrzebnego na ich napisanie i wydanie. Im więcej zagadnień z różnych dziedzin medycyny zawiera podręcznik, tym mniej jest szczegółowy, a tym samym mniej przydatny w trudniejszych przypadkach.