Na początku XXI w. psychiatria nadal jest oparta na systemach klasyfikacyjnych ICD-10 (International Classification of Diseases 10) i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5) oraz na skalach ocen kwantyfikujących psychopatologiczne objawy behawioralne, subiektywne przeżycia, zachowania itp. Zaburzenia psychiczne są identyfikowane przez obecność lub brak obecności zestawu objawów z listy kontrolnej i kryteria włączenia/wyłączenia z niej. Choroba psychiczna jest rozumiana jako forma dysfunkcji psychicznej, czasem o różnym nasileniu. Wraz z postępem badań neuroobrazowych, genetycznych, molekularnych – to się zmienia. Zmianę tę odzwierciedla, uwzględniająca najnowsze dane naukowe, klasyfikacja ICD-11, opublikowana 1 stycznia br. Jej tłumaczenia (Badanie stanu psychicznego wg klasyfikacji ICD-11) dokonali oraz opisali nowe jednostki chorobowe na przykładzie kazuistyki: konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki i wsp.

Zaburzenie psychiczne zamiast choroby psychicznej

− W nowej klasyfikacji pojęcie choroby psychicznej zostaje zastąpione pojęciem (zdefiniowanym na nowo) zaburzenia psychicznego. Zaadaptowanie tego do systemów zdrowia zajmie 3-5 lat – zaczyna omówienie charakterystyki zmian w ICD-11 prof. Piotr Gałecki. Część kliniczna jest przy tym o wiele łatwiejsza do wdrożenia niż części orzecznicza i organizacyjna. Ponieważ w klasyfikacji niektóre jednostki chorobowe znikają, a pojawiają się nowe, dostosowanie orzecznictwa, np. w zakresie powołania do służby wojskowej, nadania kategorii służby w policji i innych służbach mundurowych czy przyznania świadczenia rehabilitacyjnego − nie jest proste. Zmiany, które zaszły w ICD-11, wpłyną też na kwestię refundacji leków. Obecnie pacjent np. z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej ma dostęp do nowoczesnych preparatów z grupy leków przeciwpsychotycznych. Jednak choć pozostał konstrukt schizofrenii, to znikł podział na schizofrenię paranoidalną, hebefreniczną, katatoniczną itd. I skoro w ICD-11 nie ma schizofrenii paranoidalnej, pacjentowi z wcześniejszym rozpoznaniem tej choroby wg ICD-10 nie moglibyśmy już wypisać leku z refundacją. Na tej samej zasadzie pozbawionych refundacji byłoby wiele leków przeciwdepresyjnych używanych w leczeniu dysfunkcji seksualnych, np. przedwczesnego wytrysku czy zaburzeń snu, nie znalazły się bowiem we wspólnej grupie zaburzeń psychicznych, ale w samodzielnych, odrębnych kategoriach.

− Spore zmiany zaszły w ICD-11 w zakresie nazewnictwa – referuje prof. Gałecki. Badacze Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP), zaangażowani w grant Ministerstwa Zdrowia, mają do czerwca 2023 r. przetłumaczyć na język polski wiele nazw jednostek chorobowych zawartych w ICD-11 lub dokonać adaptacji nozologicznych na podstawie wiedzy medycznej (i zapewne) zasad języka polskiego. Przykładowo ustalą nazwę dla dysforii, niezgodności płci, niekompatybilności płci. − Prace nad adaptacją nowej klasyfikacji w Polsce, w tym szkolenie lekarzy, zakończą się w 2023 r. – przewiduje realistycznie prof. Gałecki. Potem nastąpi etap pracochłonnego opracowania kwestii ubezpieczeń, odszkodowań, opiniowania czy orzecznictwa sądowo-psychiatrycznego.

Zaburzenie ze spektrum autyzmu, dysfunkcje seksualne i zaburzenia snu

− Klasyfikacja ICD-11 odchodzi od opisu specyficznych zaburzeń osobowości na rzecz domen funkcjonowania osobowości w stopniach nasilenia: łagodnym, umiarkowanym i ciężkim. W klasyfikacji zaburzeń u dzieci i młodzieży znikł zespół Aspergera, wprowadzono zaś zaburzenie ze spektrum autyzmu. Podobnie jak w przypadku schizofrenii, na podstawie badań w obszarze zaburzeń neurorozwojowych uznano, że podział na jednostki: autyzm typowy, autyzm atypowy, zespół Aspergera jest bardziej konstruktem nozologicznym, niż wynika ze współczesnej wiedzy. Płynna granica między zespołem Aspergera a atypowym autyzmem nie pozwala bowiem na ich wiarygodne rozróżnienie, tym bardziej że ich obraz różni się w zależności od nasilenia i indywidualnego przebiegu zaburzenia.

− Duża zmiana w ICD-11 zaszła w postrzeganiu dysfunkcji seksualnych, niezgodności płci: wyłączono je z zaburzeń psychicznych, co światopoglądowo może być trudne do przyjęcia. Jednak badania wskazują na nikły (10%) związek zaburzeń erekcji z psychiką, a dużo większy z cukrzycą, otyłością itp. – komentuje psychiatra.

Jak zostaną zaadaptowane zaburzenia snu? Grupa zaburzeń snu w klasyfikacji ICD-11, wyłączona z grupy zaburzeń psychicznych, nie została dołączona do chorób neurologicznych. Dotąd np. trazodon, przepisywany przez psychiatrę w leczeniu zaburzeń snu w zaburzeniach psychicznych, był lekiem refundowanym. Nowa klasyfikacja wymaga sprecyzowania na nowo zakresów refundacyjnych tego i podobnych leków.

Rozpoznanie oparte w większości na objawach

ICD-11 uwzględnia postęp naukowy, w tym odkryte korelacje biologiczne i psychologiczne objawów, ale w większości nadal rozpoznanie oparte jest na objawach, w psychiatrii istotnie częściej niż w medycynie somatycznej. Mózg jest bowiem najmniej dostępnym i najbardziej skomplikowanym organem w ciele, a zaburzenia psychiczne wpływają na trudne konceptualnie i trudno mierzalne złożone funkcje człowieka: motywację, poznanie czy świadomość. − Mózg, zarazem umysł, odpowiada za emocje, treść myślenia, oceny, a jednocześnie odruchy wegetatywne i przywspółczulne, pozostające we wzajemnym ze sobą połączeniu, współdziałaniu. Dopiero ostatnie dwie dekady przyniosły dokładne obrazowanie czynnościowe mózgu, a więc wgląd choć w część jego funkcjonowania. W Polsce w psychiatrii jeszcze nie jest stosowane i refundowane leczenie spersonalizowane. W Stanach Zjednoczonych po dwóch niepowodzeniach terapii bada się polimorfizmy kilkuset genów u danej osoby i na tej podstawie sprawdza, który lek byłby u niej najskuteczniejszy. Wszystko przed nami – podsumowuje prof. Gałecki.

Brak jednolitych wzorców opartych na wieloczynnikowych mechanizmach powstawania zaburzeń

dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, psychiatra

Psychiatra dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, omawiając ICD-11, przypomina krytykę jednej z twórczyń klasyfikacji DSM-III z 1980 r. (Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych wydawanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne) − Nancy Andreasen, amerykańskiej psycholog, pionierki w dziedzinie badania schizofrenii, kierownika katedry psychiatrii im. Andrew H. Woodsa na Uniwersytecie Iowa. Będąc jednym z autorów DSM-III, Nancy Andreasen opublikowała ostrą krytykę bezkrytycznego przyjmowania zawartych w klasyfikacji zasad diagnozowania chorób psychicznych, uproszczenia diagnozy do identyfikowania określonych objawów, polegania na sztywnym schemacie przyporządkowania objawów danemu schorzeniu, przyjmowania za „świętą prawdę”. Zdaniem dr Andreasen (podziela je dr Murawiec), ugruntowało to oparcie psychiatrii na objawach, a rozpoznanie sprowadziło do ustalenia zgodności z listą symptomów. − To też – twierdzi dr Murawiec – zwolniło lekarzy z poszukiwania istoty zaburzenia za pomocą poznawania pacjenta jako indywidualnej osoby, zagłębiania się w jego historię, doświadczenia życiowe, sposób przeżywania świata, by dotrzeć do sedna jego problemów ze zdrowiem psychicznym, co powinno być istotą prawidłowej diagnozy i podstawą spersonalizowanego leczenia. Wzorowa struktura DSM-III przyniosła wysoki stopień precyzji w porównaniu z próżnią diagnostyczną, która istniała przedtem, lecz przypisanie zaburzeniom statusu jednostek chorobowych i zorganizowanie całej biomedycznej maszynerii zaburzeń psychicznych, w tym nozologii, wokół kategorii DSM zniechęciło badaczy do analizowania heterogeniczności lub podtypów w obrębie zaburzeń, nakładania się lub współistnienia chorób.