Opis przypadku

38-letnią Malajkę przyjęto do szpitala z powodu występujących od 5 tygodni nawracających epizodów gorączki, bólu mięśni i stawów, bólu gardła oraz wysypki. Gorączka pojawiała się zwykle wieczorem, gdy wysypka była również najbardziej nasilona. Pacjentka negowała występowanie kaszlu, objawów dyzurycznych, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego oraz innych objawów wskazujących na ognisko zakażenia. Pacjentka nie zauważyła ubytku masy ciała, nie odbywała podróży zagranicznych, a dane z wywiadu rodzinnego oraz w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową były nieistotne. Chorowała na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie tętnicze – oba schorzenia były dobrze kontrolowane lekami doustnymi.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono, że stan ogólny pacjentki był dobry, ciśnienie tętnicze wynosiło 102/67 mmHg, tętno było miarowe, o częstości 100/min. Podczas hospitalizacji odnotowano, że często pojawiały się nagłe zwyżki temperatury ciała do 40ºC, zwłaszcza wieczorami. W trakcie gorączki pacjentka miała wypieki, na skórze pojawiały się rumień oraz zlewna wysypka, głównie na udach i na plecach. Nie stwierdzono powiększenia węzłów chłonnych. Nie stwierdzono również hepatosplenomegalii ani objawów wskazujących na powikłania cukrzycy (w tym owrzodzeń stóp). Zlecono wykonanie podstawowych badań dodatkowych, których wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Diagnostyka różnicowa

W rozpoznaniu różnicowym u pacjentów z gorączką niewiadomego pochodzenia trzeba uwzględnić wiele przyczyn. W omawianym przypadku za najbardziej prawdopodobną uznano etiologię wirusową (zwłaszcza grypę wywołaną wirusem H1N1). Utajone zakażenie było mało prawdopodobne w tym przypadku, ponieważ między kolejnymi epizodami gorączki pacjentka czuła się całkiem dobrze. Inne przyczyny brane pod uwagę to: gruźlica, nowotwór złośliwy układu krwiotwórczego, zakażenie atypowe lub choroby autoimmunologiczne bądź stany zapalne. Pacjentka nie była obciążona czynnikami ryzyka zakażenia HIV, mało prawdopodobne było też rozpoznanie choroby tropikalnej, ponieważ ostatnio kobieta nie wyjeżdżała za granicę.

Postępowanie wstępne

Po pobraniu wymazów z gardła i nosa zastosowano leki przeciwgorączkowe, płyny podawane dożylnie oraz oseltamiwir. Zespół lekarzy przyjmujący pacjentkę do szpitala rozpoczął antybiotykoterapię (amoksycyliną z kwasem klawulanowym oraz klarytromycyną). Pacjentkę poddawano często badaniu przedmiotowemu w celu oceny, czy pojawiają się kolejne objawy. Zlecono wykonanie badań przesiewowych w kierunku zakażeń różnymi drobnoustrojami, w tym posiewy krwi i moczu, wirusologiczne badania serologiczne, badania mające na celu wykrycie zakażeń atypowych oraz badania w kierunku wykrycia ewentualnych autoprzeciwciał. W celu wykluczenia chłoniaka wykonano tomografię komputerową.

Dalszy opis przypadku

Mimo zastosowania dożylnej antybiotykoterapii i oseltamiwiru epizody gorączki utrzymywały się. Po podaniu antybiotyków u pacjentki pojawiła się plamisto-grudkowa wysypka, przerwano zatem leczenie amoksycyliną z kwasem klawulanowym, jednak wyniki badań serologicznych w kierunku wirusa Epsteina-Barr były ujemne. Obraz narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w badaniu TK był prawidłowy, nie stwierdzono też limfadenopatii ani ukrytych ropni. Wielokrotne posiewy krwi i moczu nie ujawniły wzrostu drobnoustrojów. Wyniki testów wątrobowych stopniowo pogarszały się, a aktywność aminotransferaz narastała aż do maksymalnej obserwowanej wartości 500 j.m./l. Badania przesiewowe w kierunku ostrego zapalenia wątroby dały wynik ujemny. W echokardiogramie nie stwierdzono odchyleń od normy, a wyniki badań serologicznych w kierunku zakażeń wirusowych, w tym także badania przesiewowego w kierunku zakażenia HIV, wymazu z gardła oraz oznaczeń immunoglobulin i autoprzeciwciał były ujemne.

W ósmym dniu od przyjęcia u pacjentki nadal występowały epizody gorączki. Chora skarżyła się na ból stawów nadgarstków i palców rąk, nie obserwowano jednak cech ostrego zapalenia stawów. Wysypka stała się wyraźniejsza. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono znaczne zwiększenie stężenia ferrytyny, sięgające 14,487 mg/dl. Ustalono wstępne rozpoznanie postaci choroby Stilla u dorosłych (AOSD – adult onset Still disease) i poproszono o konsultację reumatologiczną. Rozpoczęto podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), po czym odnotowano wyraźne ustępowanie wysypki i gorączki. Wysypkę uznano za nietypową dla AOSD, dlatego przed wypisaniem pacjentki do domu pobrano wycinki ze zmian skórnych. Podczas wizyty kontrolnej po dwóch tygodniach stwierdzono znaczne złagodzenie objawów i poprawę wartości wskaźników stanu zapalnego.

Prawdopodobne rozpoznanie

Po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki w kierunku zakażeń i nowotworu złośliwego za prawdopodobną uznano chorobę Stilla u dorosłych, ponieważ pacjentka spełniała wiele kryteriów tego rozpoznania. Wysypka była nietypowa, wykonano zatem biopsję zmian skórnych, która wykazała pokrzywkowe zapalenie naczyń. Miano przeciwciał przeciw Mycoplasma pneumoniae zwiększyło się z 1:40 przy przyjęciu do 1:160, co nasuwało podejrzenie ostrego zakażenia mykoplazmą. Rozpoznano zatem pokrzywkowe zapalenie naczyń w następstwie ostrego zakażenia mykoplazmowego. Ponieważ nie pojawiały się nowe objawy, pacjentka nie wymagała dodatkowego leczenia.

Omówienie

Zakażenie mykoplazmowe zdarza się często. Zwykle wywołuje objawy ze strony układu oddechowego, a najczęściej przybiera postać atypowego zapalenia płuc. Objawy ze strony innych układów i narządów pojawiają się rzadko, opisywano jednak występowanie wysypki i bólu stawów. Współistnienie zakażenia mykoplazmą z pokrzywkowym zapaleniem naczyń również jest rzadkie, ale opisywano je w piśmiennictwie. Pokrzywkowe zapalenie naczyń rozpoznaje się na podstawie uwidocznienia leukocytoklastycznego zapalenia naczyń w badaniu histopatologicznym. Stężenie składowych dopełniacza w przebiegu tej choroby jest obniżone lub prawidłowe.

Opisany przypadek odzwierciedla trudności w rozpoznawaniu postaci choroby Stilla u dorosłych. Jest to rzadko występująca układowa choroba zapalna o nieznanej etiologii, która może przebiegać z gorączką niewiadomego pochodzenia.¹ Powikłania tej choroby to między innymi stopniowa destrukcja stawów, zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc, zapalenie osierdzia, tamponada serca i zapalenie mięśnia sercowego.² Chorują najczęściej kobiety w wieku 16-25 lat, choć w opisie serii przypadków chorych pochodzących z Azji obserwowano zachorowania po 35. r.ż.¹ Etiologia pozostaje nieznana, nie wyklucza się jednak udziału predyspozycji genetycznych (HLA), zaburzeń w wytwarzaniu cytokin oraz reaktywnej odpowiedzi na zakażenie drobnoustrojami, np. wirusem Epsteina-Barr, wirusem paragrypy i Mycoplasma pneumoniae.¹ Rokowanie chorych jest różne. Czasem objawy ustępują po pierwszym epizodzie i nigdy nie powracają, u niektórych pacjentów jednak utrzymują się dłużej i mogą wiązać się z powikłaniami, głównie z postępującym procesem destrukcji stawów. W leczeniu pierwszego rzutu wykorzystuje się NLPZ lub glikokortykosteroidy, niekiedy jednak konieczne jest podanie leków modyfikujących przebieg choroby.