Jakie powinno być postępowanie w przypadku nieurazowego bólu kciuka o często spotykanej przyczynie? Poniższy przegląd danych opartych na dowodach naukowych ma za zadanie pomóc w podjęciu właściwych decyzji.

Spośród wielu możliwych przyczyn nieurazowego bólu kciuka lekarze podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej mają do czynienia z trzema: chorobą de Quervaina, chorobą zwyrodnieniową pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego oraz kciukiem trzaskającym. Są to schorzenia występujące powszechnie, mimo to brak konsensusu w kwestii zasad ich leczenia.

Mając na uwadze ten fakt, przeprowadziliśmy przegląd badań dotyczących terapii schorzeń będących częstymi przyczynami nieurazowego bólu kciuka. Po przeanalizowaniu danych naukowych przygotowaliśmy poniższe podsumowanie w celu ułatwienia lekarzom podejmowania decyzji klinicznych.

Choroba de Quervaina – uszkodzenie na skutek przeciążenia

Choroba de Quervaina (zapalenie pochewki ścięgnistej kciuka) charakteryzuje się stopniowo narastającymi dolegliwościami bólowymi w obrębie pierwszego przedziału troczka prostowników nadgarstka. Ból można wywołać podczas badania przedmiotowego, ustawiając nadgarstek w odchyleniu łokciowym przy ręce zaciśniętej w pięść (test Finkelsteina) (ryc.).

Przypuszczalną przyczyną jest degeneracja tkanek na skutek przeciążenia, prowadząca do zgrubienia ścięgien pierwszego przedziału troczka prostowników, a następnie utrudnionego przesuwania się ścięgien w ich kanale włóknisto-kostnym.¹

NLPZ w połączeniu ze wstrzyknięciami – bez przewagi nad samymi wstrzyknięciami

W chorobie de Quervaina terapia zachowawcza obejmuje stosowanie miejscowych i doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), unieruchomienie za pomocą szyny i wstrzyknięcie glikokortykosteroidu.¹ Autorzy znaleźli dwa badania, w których u pacjentów stosowano metody zachowawcze. Pierwsze z nich, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie z kontrolą placebo, wykazało, że lek z grupy NLPZ przyjmowany doustnie w skojarzeniu ze wstrzyknięciem glikokortykosteroidu nie daje statystycznie istotnych korzyści w porównaniu z glikokortykosteroidem w monoterapii (p=0,69).²

Drugie z badań było zbiorczą analizą ilościową, która pozwoliła stwierdzić, że 83% (n=495) pacjentów nie miało objawów choroby po zastosowaniu samego wstrzyknięcia glikokortykosteroidu.³ Niepowodzenie terapii u pozostałych 17% pacjentów przypisywano złej technice wstrzyknięcia lub odmiennościom anatomicznym pierwszego przedziału prostowników.

W innym ramieniu tego badania wstrzyknięcie glikokortykosteroidu w połączeniu z unieruchomieniem szyną porównywano z samym unieruchomieniem. Pierwszy wariant terapii przyniósł poprawę u 61%, natomiast drugi u 14% pacjentów. Niektórzy pacjenci otrzymywali tylko NLPZ z zaleceniem oszczędzania ręki, jednak takie postępowanie nie dało efektów u żadnego chorego.³

Zabiegi chirurgiczne – wysoki odsetek wyleczeń

Gdy choroba de Quervaina trwa ponad 9 miesięcy, terapia zachowawcza może być mniej skuteczna.⁴ W takich przypadkach, jak również u pacjentów uzyskujących dzięki postępowaniu zachowawczemu tylko krótkotrwałą poprawę, najlepszą decyzją może okazać się zabieg chirurgiczny.

Zabieg chirurgiczny w przypadku tej choroby to stosunkowo nieskomplikowana procedura polegająca na poluzowaniu pochewek objętych procesem zapalnym ścięgien u podstawy kciuka. Każdorazowo pozwala on na zmniejszenie bólu i obrzęku. Odsetek wyleczeń rozumianych jako ustąpienie objawów bez wystąpienia powikłań wynosi w przypadku tej metody >90%.¹ Jeden z badaczy stwierdził pozytywną korelację między dłuższym czasem (>9 mies.) trwania objawów przed zabiegiem a większą satysfakcją pacjenta po operacji (p<0,4).⁴

Choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego: ból, deformacja, pogorszenie funkcji

W badaniu, w którym wzięli udział pacjenci z zapaleniem stawów ręki, częstość występowania choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego wyniosła 21%.⁵ Do objawów należą ból i zniekształcenie mogące prowadzić do znaczącego pogorszenia funkcji kciuka. Objawy przedmiotowe mogą obejmować tkliwość palpacyjną i ból oraz zwiększone ocieplenie w okolicy pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego po stronie grzbietowej. Test polegający na osiowym ucisku z wewnętrzną lub zewnętrzną rotacją stawu (grind test) powinien wywołać ból i trzeszczenie.⁶ Podobnie jak w przypadku choroby zwyrodnieniowej innych stawów zmiany na zdjęciu RTG zajętego pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego nie korelują bezpośrednio z wynikami badania przedmiotowego.

Unieruchomienie za pomocą szyny i fizykoterapia przynoszą znaczącą ulgę

Do zachowawczych metod leczenia choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego należą NLPZ, fizykoterapia, usztywnianie za pomocą szyny i wstrzyknięcia glikokortykosteroidu. Zgodnie z zaleceniami American College of Rheumatology lekami I rzutu w terapii bólu w przebiegu choroby zwyrodnieniowej kolan i bioder są NLPZ lub paracetamol. Żadne wytyczne nie odnoszą się jednak bezpośrednio do choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego.⁷ Ponadto nie przeprowadzono dotąd badań nad zastosowaniem NLPZ w terapii tej choroby.