Komentarz

Autorzy artykułu dotyczącego bólu kciuka i jego leczenia skupili uwagę na najczęstszych nieurazowych przyczynach bólu: zespole de Quervaina, tzw. kciuku trzaskającym i na chorobie zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego. Pierwszy palec dłoni jest przeciwstawny do pozostałych. Ze względu na swoje unikalne funkcje jest szczególnie często narażony na opisane w artykule zespoły przeciążeniowe, a w konsekwencji również na szybszy rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów.

Zespół de Quervaina to zapalenie pochewki ścięgnistej odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka na wysokości wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku. Przyczyną zapalenia są przewlekłe urazy i przeciążenia ścięgien występujące wskutek powtarzania czynności związanych z mocnym chwytem i z odwodzeniem lub zaciskaniem ręki. Czynności związane z występowaniem tego zespołu to np.: pisanie na maszynie, gra na pianinie, mycie i szorowanie, zagniatanie ciasta, pranie, wyżymanie i wykręcanie, nakładanie gałek lodów, ćwiczenia sportowe, a także trzymanie głowicy aparatu USG. Inne przyczyny zespołu de Quervaina to blizny w przebiegu pochewki ścięgnistej, reumatoidalne zapalenie stawów prowadzące do powstania zrostów pozapalnych w pochewce oraz zmiany kostne u nasady dalszej kości promieniowej. Z dolegliwości na pierwsze miejsce wysuwa się stały ból okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej, który może narastać powoli lub wystąpić nagle. Nasilenie dolegliwości występuje głównie przy ruchach prostowania i odwodzenia kciuka. Ból nierzadko promieniuje w kierunku kciuka oraz przedramienia i uniemożliwia wykonywanie podstawowych czynności. Może dochodzić do przeskakiwania ścięgien ponad strukturami kostnymi (charakterystyczny trzask) opisywanego jako uczucie nagłego zatrzymania i równie nagłej możliwości dalszego ruchu. W obrębie pochewki ścięgien występuje pogrubienie, mogą być wyczuwalne nierówności. Ciągłe drażnienie okostnej wyrostka rylcowatego może spowodować jego pogrubienie. Skóra nad ścięgnami może być obrzęknięta. Na powierzchni bocznej kości promieniowej około 1 cm powyżej wyrostka rylcowatego występuje ból uciskowy. Można także zaobserwować objaw „trzaskającego kciuka”. Pomocny w rozpoznawaniu jest opisywany w komentowanym artykule test von Finkelsteina. Rozpoznanie jest ustalane na podstawie objawów klinicznych, można je jednak potwierdzić badaniem tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) lub USG.

Leczenie zachowawcze przynosi efekt jedynie w początkowym stadium choroby i polega na unieruchomieniu przez zastosowanie opatrunku obejmującego przedramię i sięgającego do główek II-V kości śródręcza. Kciuk powinien być unieruchomiony łącznie ze stawem międzypaliczkowym. Unieruchomienie należy stosować do ustąpienia objawów zapalnych. Wyniki poprawia podawanie glikokortykosteroidów (GKS) we wstrzyknięciach. Można także stosować miejscowo ciepłe lub zimne okłady i inne formy fizjoterapii. Miejscowo i ogólnie można stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Należy zgodzić się z autorami tego artykułu, że najlepszym sposobem leczenia zachowawczego jest miejscowe leczenie za pomocą wstrzyknięcia GKS. Zabieg powinien być jednak wykonany przez lekarza mającego duże doświadczenie w tego typu procedurach lub pod jego nadzorem, optymalnie pod kontrolą USG. Najlepsze jednak wyniki osiąga się, stosując wstrzyknięcia GKS i leczenie operacyjne, które polega na nacięciu pochewki, co prowadzi u większości chorych do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Przed decyzją o skierowaniu na operację należy wziąć pod uwagę oczekiwania pacjenta i psychospołeczne przyczyny występowania chorób z grupy reumatyzmu tkanek miękkich.

Drugi temat, który poruszyli autorzy, to zespół trzaskającego palca. Dotyczy on częściej palca III lub IV ręki niż kciuka. Spowodowany jest zapaleniem ścięgna mięśnia zginacza długiego kciuka, do którego dochodzi wskutek ucisku przez głowę pierwszej kości śródręcza lub przez trzeszczki. Na ścięgnie często rozwijają się guzki, które można wyczuć palpacyjnie podczas zginania i prostowania kciuka. Ból jest stały, zlokalizowany na dłoniowej powierzchni podstawy kciuka, nasila się w czasie wykonywania czynności związanych ze zginaniem kciuka, znacznie je utrudniając. Charakterystyczna jest także trudność w następczym prostowaniu wywołana guzkowym pogrubieniem ścięgna ograniczającym jego ruchy. W badaniu stwierdza się często bolesne pogrubienie u wejścia do pochewki ścięgnistej.

Leczenie można rozpocząć od NLPZ w połączeniu z fizjoterapią. W przypadku gdy nie powoduje to poprawy, zaleca się stosowanie miejscowych wstrzyknięć z GKS. Wyniki cytowanych przez autorów publikacji wskazują na wysoką skuteczność tej metody. W razie nieskuteczności należy wykonać zabieg operacyjny polegający na przecięciu lub wycięciu pochewki włóknistej w celu poprawy przesuwania się ścięgna. Zamiast tradycyjnej operacji można wykonać szybki i prosty zabieg przezskórnego przecięcia troczka za pomocą igły. Takie postępowanie jest mniej precyzyjne niż operacyjne przecięcie pod kontrolą wzroku. Część autorów stosuje je tylko do palców II-V. Obecnie jednak szereg prac oceniających skuteczność tej nowej metody i jej odległe powikłania dostarcza argumentów za jej stosowaniem.

Trzecim omawianym tematem była ocena wyników leczenia choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego. Dolegliwości towarzyszące tej chorobie to ból samoistny po grzbietowej stronie nadgarstka, nasilający się w czasie jego zginania dłoniowego, grzbietowego i ulnaryzacji, mogący zaburzać sen.

W leczeniu proponuje się stosowanie NLPZ, fizjoterapię, unieruchomienie stawu, zimne lub ciepłe okłady. Autorzy sugerują, że stosowanie unieruchomienia kciuka przez wiele miesięcy oraz fizjoterapia pozwalają na istotne zmniejszenie bólu i zaniechanie leczenia operacyjnego. Natomiast stosowanie wstrzyknięć dostawowych z GKS nie przynosi oczekiwanych wyników. Zabieg operacyjny powinien być wykonywany w ostateczności.

Przedstawiony przegląd wyników leczenia chorób kciuka jest cenną publikacją. Przypomina, że najczęściej spotykaną w praktyce chorobę zwyrodnieniową stawu nadgarstkowo-śródręcznego należy różnicować z zespołami przeciążeniowymi ze względu na różne metody leczenia tych schorzeń. Publikacja powinna pomóc lekarzom w podjęciu właściwej decyzji terapeutycznej, także dotyczącej skierowania pacjenta na zabieg operacyjny. Przegląd publikacji nie dostarczył nowych informacji na temat sposobu leczenia, jest jednak istotnym podsumowaniem dostępnej wiedzy, pozwalającym ją usystematyzować. Zgłaszany przez pacjentów problem bolesnego kciuka coraz częściej zaczyna być bowiem odmiennie postrzegany przez różnych specjalistów: lekarzy rodzinnych, reumatologów oraz chirurgów i ortopedów.

Piśmiennictwo:

1. Milchert M, Brzosko M. Reumatyzm tkanek miękkich. W: Reumatologia kliniczna (red. Brzosko M). Szczecin: Wydawnictwo Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, 2010:245-252.

2. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician 2008;78:971-976.

3. Szczepański L, Piotrowski M, Chudzik D. Zespoły bólowe układu ruchu jako problem lekarza pierwszego kontaktu. Reumatologia, 1996;34:376-371.

4. Szczepański L. Patogeneza chorób tkanek okołostawowych. Reumatologia, 1998;36:91-98.

5. Waldman SD. Atlas zespołów bólowych. red. wydania I polskiego Smereka J. Wrocław: Elsevier Urban & Partner, 2009:145-151.

6. Zyluk A, Jagielski G. Percutaneous A1 pulley release vs steroid injection for trigger digit: the results of a prospective, randomized trial. J Hand Surg Eur Vol. 2011;36:53-56.