Możliwości terapeutyczne przerwania spirali POChP

Zapobieganie miopatii

Wykazano, że rehabilitacja podejmowana wkrótce po wystąpieniu zaostrzenia POChP może zmniejszyć odsetek ponownych hospitalizacji.¹⁶ Ze względu na niejasny mechanizm działania rehabilitacji oraz zmiany systemu ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii przeprowadzono ponowne badania na całkiem innej i nieco bardziej licznej grupie pacjentów. Również w tym badaniu¹⁷ obserwowano lepsze wyniki rehabilitacji w porównaniu ze standardową opieką: prawdopodobieństwo ponownej hospitalizacji z powodu kolejnego zaostrzenia POChP w grupie objętej standardową opieką wyniosło 33%, a w grupie poddawanej wczesnej rehabilitacji pulmonologicznej – 7% (p=0,02). Co ważne, poprawa wyników wahadłowego testu chodu (jeden z rodzajów terenowych prób chodu) była powiązana ze zmianami siły mięśni czworogłowych ud. Troosters i wsp. przeprowadzili pogłębione badania, dokonując randomizacji pacjentów hospitalizowanych z powodu nagłego zaostrzenia POChP do grupy objętej standardową opieką lub poddawanej dodatkowym ćwiczeniom oporowym. Pacjenci z grupy objętej ćwiczeniami fizycznymi uniknęli utraty siły mięśni czworogłowych ud związanej z zaostrzeniem POChP, chociaż w 6-minutowym teście chodu nie uzyskano istotnej statystycznie różnicy między grupami, prawdopodobnie z powodu zbyt małej liczebności próby.¹⁸ Co ciekawe, w podgrupie pacjentów, którzy wyrazili zgodę na badanie biopsyjne, zmniejszoną aktywność miostatyny stwierdzono u osób z grupy ćwiczącej.

Trening nerwowo-mięśniowy

Badanie wpływu jednostronnych ćwiczeń fizycznych przeprowadzone w 2007 r. miało niedostateczną moc statystyczną, w związku z czym przeprowadzono niedawno zakończone większe badanie porównujące wpływ powtarzalnej jednostronnej stymulacji, rehabilitacji pulmonologicznej i opieki standardowej w populacji leczonych ambulatoryjnie pacjentów ze stabilną POChP. Wyniki zostaną opublikowane pod koniec 2011 r. W innym badaniu porównywano samą rehabilitację pulmonologiczną z rehabilitacją pulmonologiczną skojarzoną z elektryczną stymulacją nerwowo-mięśniową (NMES – neuromuscular stimulation). Ograniczeniem badania była niewielka liczebność próby, ale wyniki pokazują, że dołączenie NMES okazało się korzystne, na co wskazują dane dotyczące wydolności chodu, występowania duszności oraz siły mięśni czworogłowych ud.¹⁹

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

Niestety, nie przeprowadzono żadnego dużego badania dotyczącego wentylacji nieinwazyjnej, nadal zatem metoda ta jest uważana za eksperymentalną terapię wspomagającą, która prawdopodobnie przynosi największe korzyści chorym z najbardziej ograniczoną wydolnością płuc.²⁰

Poprawa mechaniki płuc

Donoszono o zastosowaniu wewnątrzoskrzelowych zastawek w celu zmniejszenia wentylacji obszarów płuc z najbardziej nasilonymi zmianami rozedmowymi.^21,22 W trakcie obserwacji pacjentów biorących udział w kontynuacji tamtego badania wykazano istotnie większą przeżywalność odległą w grupie chorych, u których doprowadzono do niedodmy.²³ Przeprowadzono także wieloośrodkowe badanie z randomizacją oceniające przydatność zastawek wewnątrzoskrzelowych w leczeniu rozedmy heterogennej.²⁴ Biorąc pod uwagę wyniki całej badanej grupy, obserwowano niewielką, lecz istotną statystycznie poprawę w zakresie FEV₁ i wyników 6-minutowego testu chodu, chociaż równocześnie częściej występowały zaostrzenia. Wyniki analizy post hoc wskazują, że największe korzyści stwierdzano u osób z najbardziej heterogennymi postaciami choroby (zgodnie z przewidywaniami) oraz u pacjentów bez zmian w zakresie szczelin płuc: w tej samej grupie oczywiście najczęściej udaje się uzyskać niedodmę, ponieważ zwykle nie rozwinęła się wentylacja oboczna.²⁵

U większości pacjentów decydujących się na leczenie inwazyjne wentylacja oboczna już występuje. Wszczepienie zastawek jest u nich mniej skuteczne, podobnie zresztą jak klasyczna pneumoplastyka redukcyjna. Inną możliwością jest wytworzenie drogi odpływu powietrza. Obecnie trwa duże randomizowane badanie porównawcze kontrolowane placebo (badanie EASE – Exhale Airway Stents for Emphysema); jego wyniki nie zostały jeszcze ujawnione. Wyniki badań na zwierzętach oraz płucach eksplantowanych wskazują, że jest to obiecująca metoda. Warunkiem powodzenia jest drożność fenestracji, co u psów nie zawsze ma miejsce, nawet jeżeli stosuje się stenty uwalniające lek.²⁶

Alternatywnym rozwiązaniem jest wytworzenie bezpośredniego połączenia przez ścianę klatki piersiowej – przezklatkowa pneumostomia. Przeprowadzono badanie mające potwierdzić teoretyczne założenia tej metody, najpierw na płucach eksplantowanych, a następnie u sześciu pacjentów z POChP. U badanych pacjentów uzyskano wzrost średniego FEV₁, któremu jednak nie towarzyszyło wydłużenie odległości pokonywanej w teście chodu.²⁷ Trwają kolejne badania, ale uważa się, że ta metoda może być przydatna u niewielkiego odsetka pacjentów.

Wnioski

Najważniejszą zmianą, jaka dokonała się w ostatnich 5 latach, jest uznanie, że POChP, być może ze względu na wieloukładowy charakter, jest trudnym problemem do rozwiązania – problemem, który przerasta siły pojedynczych firm farmaceutycznych i uczelni medycznych. Przyszłość leży w szeroko zakrojonych wieloośrodkowych badaniach prowadzonych wspólnymi siłami. Członkowie naszej grupy uczestniczą w trzech publiczno-prywatnych inicjatywach poświęconych POChP (EU-IMI, tzw. klastrach możliwości oraz konsorcjum Medical Research Council/Association of the British Pharmaceutical Industry [MRC-ABPI]). Należy mieć nadzieję, że takie nowoczesne metody pracy pozwolą na pokonanie pojawiających się problemów.

Oświadczenie

Profesor Polkey pobiera pensję z NIHR Respiratory Biomedical Research Unit w Royal Brompton Hospital i Imperial College. Zgłasza, że otrzymywał wynagrodzenie za działalność w radach doradczych lub wykłady od firm GlaxoSmithKline (GKS), AstraZeneca (AZ), Chiesi, Novartis, PortAero oraz Broncus, a także, iż jego instytucja macierzysta otrzymuje lub niedawno otrzymała na rzecz jego, jako głównego badacza, granty na badania dotyczące POChP lub usługi konsultacyjne udzielane GSK, AZ, PortAero, Novartis oraz inicjatywie EU-IMI Proactive.