Sympozjum: zaburzenia rytmu

prof. dr hab. med. Waldemar Banasiak

prof. dr hab. med. Waldemar Banasiak

Więk­szość le­ka­rzy, któ­rzy na co dzień nie zaj­mu­ją się le­cze­niem za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca, ma wie­le wąt­pli­wo­ści, jak po­stę­po­wać sku­tecz­nie, a za­ra­zem bez­piecz­nie dla pa­cjen­ta w sy­tu­acji za­re­je­stro­wa­nia symp­to­ma­tycz­nych lub asymp­to­ma­tycz­nych za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca. Zde­cy­do­wa­nie mniej pro­ble­mów de­cy­zyj­nych ist­nie­je w sy­tu­acji, gdy nad­- czy ko­mo­ro­wym za­bu­rze­niom ryt­mu to­wa­rzy­szą mniej lub bar­dziej na­si­lo­ne do­le­gli­wo­ści su­biek­tyw­ne al­bo za­bu­rze­nia he­mo­dy­na­micz­ne. Wów­czas z mniej­szym opo­rem de­cy­du­je­my się na far­ma­ko­lo­gicz­ne czy in­wa­zyj­ne le­cze­nie aryt­mii. Znacz­nie wię­cej pro­ble­mów ma­my, gdy do na­sze­go ga­bi­ne­tu zgła­sza się pa­cjent z bez­ob­ja­wo­wy­mi za­bu­rze­nia­mi ryt­mu za­re­je­stro­wa­ny­mi w stan­dar­do­wym za­pi­sie EKG lub w trak­cie wie­lo­go­dzin­ne­go mo­ni­to­ro­wa­nia elek­tro­kar­dio­gra­ficz­ne­go me­to­dą Hol­te­ra. W tej sy­tu­acji ro­dzi się za­sad­ne py­ta­nie: le­czyć czy nie le­czyć? Przed pod­ję­ciem osta­tecz­nej de­cy­zji te­ra­peu­tycz­nej za­wsze trze­ba wziąć pod uwa­gę, że za­bu­rze­nie ryt­mu bar­dzo rzad­ko jest cho­ro­bą sa­mą w so­bie, za­tem na­le­ży je trak­to­wać ja­ko ob­jaw cho­ro­by ser­ca lub in­nej po­za­ser­co­wej pa­to­lo­gii. Ta­kie ro­zu­mo­wa­nie wy­mu­sza na le­ka­rzu za­sta­no­wie­nie się i roz­po­zna­nie cho­ro­by od­po­wie­dzial­nej za ujaw­nie­nie się aryt­mii. Sku­pie­nie uwa­gi tyl­ko na aryt­mii i jej ob­ja­wo­wym le­cze­niu za po­mo­cą le­ków an­ty­aryt­micz­nych jest błę­dem, któ­ry mo­że du­żo kosz­to­wać za­rów­no pa­cjen­ta, jak i le­ka­rza. Przez wie­le lat zaj­mo­wa­łem się róż­no­rod­ny­mi aspek­ta­mi na­uko­wy­mi i prak­tycz­ny­mi zwią­za­ny­mi z za­bu­rze­nia­mi ryt­mu i mo­je ob­ser­wa­cje pod­su­mo­wał­bym w na­stę­pu­ją­cy spo­sób: im wię­cej mam do­świad­cze­nia w po­stę­po­wa­niu z pa­cjen­ta­mi z za­bu­rze­nia­mi ryt­mu ser­ca, tym rza­dziej sto­su­ję le­ki an­ty­aryt­micz­ne.

Tak na­praw­dę w Pol­sce w po­wszech­nym uży­ciu są tyl­ko trzy le­ki an­ty­aryt­micz­ne: amio­da­ron, so­ta­lol i pro­pa­fe­non. Jak za­tem re­spek­to­wać obo­wią­zu­ją­ce nas stan­dar­dy do­ty­czą­ce far­ma­ko­lo­gicz­ne­go le­cze­nia za­bu­rzeń ryt­mu? Na to py­ta­nie bar­dzo trud­no zna­leźć jed­no­znacz­ną od­po­wiedź. Le­karz po­dej­mu­ją­cy de­cy­zję o wdro­że­niu le­cze­nia an­ty­aryt­micz­ne­go mu­si zda­wać so­bie spra­wę z kon­se­kwen­cji ich dłu­go­trwa­łe­go sto­so­wa­nia. Oka­zu­je się, że w kil­ku­na­stu pro­cen­tach przy­pad­ków mo­że dojść do wy­stą­pie­nia zja­wi­ska pro­aryt­mii, tj. za­bu­rzeń ryt­mu zde­cy­do­wa­nie groź­niej­szych od tych, któ­re by­ły po­wo­dem wdro­że­nia le­cze­nia an­ty­aryt­micz­ne­go. Jak dłu­go za­tem sto­so­wać le­ki an­ty­aryt­micz­ne, sko­ro brak pro­spek­tyw­nych ba­dań, któ­re da­ły­by jed­no­znacz­ną od­po­wiedź? Jak zde­fi­nio­wać sku­tecz­ność te­ra­peu­tycz­ną le­ków tej gru­py, sko­ro nie moż­na utoż­sa­miać eli­mi­na­cji za­bu­rzeń ryt­mu z wy­dłu­ża­niem ży­cia le­czo­nych? Czy w ogó­le za­sad­ne jest jesz­cze sto­so­wa­nie le­ków an­ty­aryt­micz­nych w pew­nych po­pu­la­cjach pa­cjen­tów, np. po za­wa­le ser­ca czy z nie­wy­dol­no­ścią ser­ca, w któ­rych szcze­gól­nie czę­sto wy­stę­pu­ją róż­no­rod­ne za­bu­rze­nia ryt­mu, cza­sa­mi za­gra­ża­ją­ce ży­ciu, sko­ro w wie­lu ba­da­niach prze­pro­wa­dzo­nych z ran­do­mi­za­cją si­ła ich sku­tecz­no­ści by­ła na po­zio­mie pla­ce­bo? W ob­li­czu tych in­for­ma­cji wy­da­je się, że po­win­ni­śmy sta­wiać zde­cy­do­wa­nie bar­dziej wy­ma­ga­ją­ce ce­le te­ra­peu­tycz­ne dla no­wych le­ków an­ty­aryt­micz­nych, jak np. re­duk­cja śmier­tel­no­ści, za­wa­łów ser­ca czy uda­rów mó­zgu w ob­ser­wa­cji dłu­go­ter­mi­no­wej, wo­bec nie­kla­row­nych ce­lów te­ra­peu­tycz­nych, do któ­rych obec­nie się dą­ży.

W ostat­nich dwóch de­ka­dach za­ob­ser­wo­wa­no, że wie­le no­wych le­ków an­ty­aryt­micz­nych nie jest sku­tecz­niej­szych w po­rów­na­niu z do­tych­czas sto­so­wa­ny­mi. Część z nich oka­za­ła się na­wet nie­bez­piecz­na dla le­czo­nych, co wpły­nę­ło na ich wy­co­fa­nie. Na­le­ży rów­nież pa­mię­tać, że dwie ostat­nie de­ka­dy by­ły okre­sem trium­fal­ne­go wdra­ża­nia in­wa­zyj­nych me­tod le­cze­nia za­bu­rzeń ryt­mu ser­ca, któ­re nie­ocze­ki­wa­nie przy­szły z od­sie­czą w wal­ce z groź­ny­mi ko­mo­ro­wy­mi za­bu­rze­nia­mi ryt­mu. Me­to­dy in­wa­zyj­ne­go le­cze­nia, m.in. im­plan­ta­cja kar­dio­wer­te­ra­-de­fi­bry­la­to­ra, za­bie­gi abla­cji prą­dem o czę­sto­tli­wo­ści ra­dio­wej czy izo­la­cja żył płuc­nych, w ostat­nich la­tach we­szły na sta­łe do stan­dar­dów le­cze­nia an­ty­aryt­micz­ne­go. Wy­ni­ki wie­lu pro­spek­tyw­nych ba­dań po­twier­dzi­ły ich wyż­szość nad le­ka­mi an­ty­aryt­micz­ny­mi w re­ali­za­cji róż­no­rod­nych ce­lów te­ra­peu­tycz­nych, w tym re­duk­cji umie­ral­no­ści.

Wpro­wa­dza­jąc do prak­ty­ki me­to­dy in­wa­zyj­ne­go le­cze­nia za­bu­rzeń ryt­mu, na­le­ży li­czyć się z tym, że po­ja­wią się no­we pro­ble­my, któ­re mu­si roz­wią­zy­wać współ­cze­sna kar­dio­lo­gia. Po pierw­sze, cho­dzi tu o aspekt eko­no­micz­ny tych form te­ra­pii w ob­li­czu ma­so­wo­ści wy­stę­po­wa­nia róż­no­rod­nych za­bu­rzeń ryt­mu. Po dru­gie – względ­ność i ułom­ność kry­te­riów kwa­li­fi­ka­cyj­nych do po­szcze­gól­nych form te­ra­pii in­wa­zyj­nej. Po trze­cie – o zni­ko­mą licz­bę kom­pe­tent­nych le­ka­rzy elek­tro­fi­zjo­lo­gów, któ­rzy sku­tecz­nie, a za­ra­zem bez­piecz­nie mo­gą wy­ko­ny­wać te za­bie­gi. Po czwar­te – na­ra­sta­ją­ca licz­ba po­wi­kłań za­pal­nych i krwo­tocz­nych wraz ze wzro­stem licz­by wy­ko­ny­wa­nych za­bie­gów. Po pią­te – po­ja­wi­ła się ko­niecz­ność zor­ga­ni­zo­wa­nia wy­dol­ne­go i spraw­ne­go sys­te­mu kon­tro­li oraz umoż­li­wie­nia ła­twe­go do­stę­pu do ośrod­ków wy­so­ko­spe­cja­li­stycz­nych dla pa­cjen­tów po tych za­bie­gach. Po szó­ste – niewystarczający poziom edu­ka­cji le­ka­rzy pod­sta­wo­wej opie­ki zdro­wot­nej w za­kre­sie ra­dze­nia so­bie z pro­ble­ma­mi wią­żą­cy­mi się z ty­mi za­bie­ga­mi. Po siód­me – narastająca liczba ba­dań me­to­dą re­zo­nan­su ma­gne­tycz­ne­go i to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej u pa­cjen­tów po im­plan­ta­cji urzą­dzeń an­ty­aryt­micz­nych.

Pod­su­mo­wu­jąc, wy­da­je się, że ar­ty­ku­ły pre­zen­to­wa­ne wraz z ko­men­ta­rza­mi eks­per­tów w sym­po­zjum „Za­bu­rze­nia ryt­mu” po­zwo­lą Pań­stwu na przy­po­mnie­nie in­for­ma­cji i ugrun­to­wa­nie wie­dzy z te­go za­kre­su lub od­kry­cie róż­no­rod­nych aspek­tów sku­tecz­ne­go po­stę­po­wa­nia u osób z za­bu­rze­nia­mi ryt­mu ser­ca w co­dzien­nej prak­ty­ce kli­nicz­nej.

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

Za­pra­szam do lek­tu­ry Sympozjum

Być lekarzem

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

Ar­ty­kuł „Pro­blem uza­leż­nień psy­cho­fi­zycz­nych wśród le­ka­rzy” do­ty­czy bar­dzo po­waż­ne­go i nie­ste­ty zbyt czę­sto nie­do­strze­ga­ne­go te­ma­tu. Ofia­ra­mi uza­leż­nień pa­da­ją przede wszyst­kim mło­dzi le­ka­rze, któ­rzy nie są w sta­nie spro­stać na­pię­ciu emo­cjo­nal­ne­mu to­wa­rzy­szą­ce­mu po­cząt­kom pra­cy za­wo­do­wej. Jed­ną z przy­czyn te­go zja­wi­ska jest brak stra­te­gii przy­go­to­wa­nia emo­cjo­nal­ne­go mło­dych lu­dzi do peł­nie­nia za­wo­du le­ka­rza. Przed ro­kiem 1989 na wie­lu od­dzia­łach pod­czas dy­żu­rów pa­no­wa­ły pi­jac­kie oby­cza­je, te­raz na szczę­ście sły­szy się o nich du­żo mniej. Pro­blem le­ka­rza uza­leż­nio­ne­go od sub­stan­cji psy­cho­ak­tyw­nych jest w rów­nej mie­rze pro­ble­mem je­go ko­le­gów, któ­rzy w imię fał­szy­wej so­li­dar­no­ści dłu­gi czas przy­my­ka­ją oczy na je­go po­czy­na­nia. Do­pie­ro gdy nie­trzeź­wy le­karz po­peł­ni błąd w sztu­ce lub je­go stan zwró­ci uwa­gę pa­cjen­ta, oka­zu­je się, że wszy­scy z je­go oto­cze­nia od daw­na wie­dzie­li, że nad­uży­wa on al­ko­ho­lu. Ar­ty­kuł, mi­mo że osa­dzo­ny w ame­ry­kań­skich re­aliach, za­wie­ra wie­le uni­wer­sal­nych ob­ser­wa­cji.

Za­pra­szam do lek­tu­ry ar­ty­ku­łu Problem uzależnień psychofizycznych wśród lekarzy